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  "abstract": "Introdução: A leucemia linfocítica crônica (LLC) é a neoplasia hematológica mais prevalente em adultos no Ocidente. Alterações como deleção do TP53 e IGHV não mutado associam-se a pior prognóstico e menor resposta à imunoquimioterapia. Os inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTKi), especialmente o zanubrutinibe, representam importante avanço terapêutico por apresentarem maior seletividade e menor incidência de eventos cardiovasculares que os BTKi de primeira geração. Entretanto, o tratamento oral contínuo, sobretudo em idosos polimedicados, requer acompanhamento farmacoterapêutico para prevenção de problemas relacionados a medicamentos (PRM), promoção da adesão e monitoramento de eventos adversos. Este relato descreve a atuação do farmacêutico clínico no acompanhamento de paciente com LLC de alto risco em uso de zanubrutinibe. Relato do Caso: Paciente do sexo masculino, 75 anos, com hipertensão arterial, dislipidemia, fibrilação atrial e histórico de trombose venosa profunda associada a tromboembolismo pulmonar (2025), em uso de apixabana 5 mg, bisoprolol 5 mg, rosuvastatina 20 mg e pantoprazol 40 mg. Após investigação de linfadenopatias cervicais, axilares e inguinais, a biópsia de linfonodo (15/04/2026) confirmou LLC (CD5+, CD23+, CD20+, PAX5+, BCL2+, ciclina D1 negativa; Ki-67=30%). A avaliação molecular evidenciou deleção de TP53 (15,5%) e IGHV não mutado, caracterizando doença de alto risco. Em razão do perfil citogenético e das comorbidades cardiovasculares, iniciou-se zanubrutinibe 160 mg por via oral duas vezes ao dia, associado à profilaxia com aciclovir e sulfametoxazol-trimetoprima. Estudo aprovado - Comitê de Ética e Pesquisa: CAAE 92712025.7.0000.5520. O acompanhamento farmacêutico foi iniciado desde o primeiro ciclo de dispensação, com conciliação medicamentosa, avaliação da adesão pela escala de Morisky (MMAS-4) e orientações sobre administração, armazenamento e reconhecimento precoce de eventos adversos. A principal intervenção consistiu na identificação da interação entre zanubrutinibe e apixabana. Embora ambos sejam substratos da glicoproteína-P e do CYP3A4, o principal risco decorre da interação farmacodinâmica, pois a inibição da agregação plaquetária pelo BTKi potencializa o efeito anticoagulante da apixabana, elevando o risco de sangramento. O paciente recebeu orientações sobre sinais de alerta (epistaxe, hematúria, melena, petéquias e equimoses), evitou automedicação com anti-inflamatórios, fitoterápicos e medicamentos que interferem no CYP3A4, além de ser orientado a comunicar procedimentos invasivos. Segundo os Critérios de Beers (AGS 2023), identificou-se ainda o uso prolongado de pantoprazol como medicamento potencialmente inapropriado para idosos, recomendando-se reavaliação médica. Também foi encaminhado para atualização vacinal (influenza, COVID-19, pneumocócica 20-valente e herpes-zóster), visando reduzir infecções imunopreveníveis. Durante o acompanhamento, manteve adesão adequada, estabilidade hematológica e renal, sem episódios hemorrágicos ou necessidade de suspensão do tratamento. Conclusão: O cuidado farmacêutico estruturado foi fundamental para o uso seguro do zanubrutinibe em paciente com LLC de alto risco e múltiplas comorbidades. A identificação precoce de PRM, o monitoramento do risco hemorrágico e a educação em saúde favoreceram a prevenção de eventos adversos, a adesão ao tratamento e o uso racional da terapia, reforçando o papel do farmacêutico no cuidado longitudinal em Onco-Hematologia.",
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