{
  "abstract": "Paciente do sexo masculino, 35 anos, previamente hígido, foi admitido com anemia grave (hemoglobina 6,2 g/dL), leucocitose (31.210/mm³), plaquetopenia leve, dor intensa em ambos os quadris, perda ponderal de 22 kg em três meses e antecedente recente de trombose venosa profunda. Recebeu suporte transfusional, dexametasona e analgesia, sendo iniciada investigação para neoplasia hematológica. A associação entre dor óssea, anemia e perda ponderal levantou inicialmente a hipótese de mieloma múltiplo. Entretanto, a ausência de proteína monoclonal à imunofixação sérica e a relação kappa/lambda preservada afastaram essa possibilidade, direcionando a investigação para doença infiltrativa da medula óssea. O mielograma evidenciou medula óssea acentuadamente hipercelular, com aproximadamente 82% de células de médio porte e redução da série eritroide, confirmando infiltração medular, porém sem definição da linhagem celular. A imunofenotipagem inicial demonstrou predomínio da linhagem granulocítica com bloqueio maturativo em pro mielócito e mielócitos, sem critérios imunofenotípicos para leucemia aguda. Paralelamente, a pesquisa molecular para PML::RARA foi negativa, afastando a leucemia aguda clássica, e o PCR para BCR::ABL1 também foi negativo, tornando improvável leucemia mieloide crônica. Diante da discordância entre os achados morfológicos e imunofenotípicos, a revisão anatomopatológica demonstrou intensa positividade para mieloperoxidase, sugerindo origem mieloide, embora permanecesse sem definição diagnóstica. O estudo citogenético convencional constituiu o principal ponto de inflexão da investigação ao identificar o cariótipo 46,XY,t(11;17)(q23;q21) em todas as metáfases analisadas, levantando a suspeita de variante rara de leucemia promielocítica aguda envolvendo o gene RARA. Com base nesse resultado, foi realizada nova imunofenotipagem, que evidenciou intenso bloqueio maturativo constituído por 76,8% de promielócitos, com perfil compatível com leucemia aguda, restringindo as hipóteses diagnósticas à leucemia promielocítica aguda variante ou leucemia aguda associada ao rearranjo KMT2A. Enquanto prosseguia a investigação molecular, iniciou-se quimioterapia de indução com daunorrubicina e (3+7). A pesquisa para mutação em FLT3 foi negativa. O diagnóstico definitivo foi estabelecido pelo sequenciamento de nova geração (NGS), que identificou a fusão ZBTB16::RARA (PLZF::RARA) e variante patogênica em WT1, confirmando variante rara de leucemia promielocítica aguda e explicando a negatividade do PCR para PML::RARA, bem como a discordância observada entre os exames iniciais. Após a indução, a imunofenotipagem da medula óssea evidenciou persistência de 69,5% de blastos mieloides, caracterizando doença refratária. Instituiu-se terapia com ATRA, azacitidina e venetoclax, porém nova imunofenotipagem em sangue periférico demonstrou 87,3% de células neoplásicas mieloides. Diante da progressão, iniciou-se protocolo MEC, sem resposta clínica. O paciente evoluiu com neutropenia febril prolongada, sepse e persistente, falecendo em abril de 2026. Este caso demonstra que variantes associadas ao rearranjo ZBTB16::RARA podem apresentar resultados inconclusivos pelos métodos diagnósticos convencionais. A integração entre morfologia, imunofenotipagem, citogenética e sequenciamento de nova geração foi essencial para o diagnóstico definitivo, ressaltando a importância da investigação molecular ampliada em leucemias agudas com apresentação atípica",
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    "Faculdade de Medicina Nova Esperança (FAMENE), João Pessoa, PB, Brasil",
    "Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB, Brasil"
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