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  "abstract": "Introdução: A deficiência de DNA ligase IV, uma desordem autossômica recessiva rara, de incidência de 1:1.000.000, apresenta fenótipos diversos, incluindo imunodeficiência combinada, hipogamaglobulinemia, falência medular e, em alguns casos, apresentação sindrômica com microcefalia, alterações faciais e retardo do crescimento e desenvolvimento. O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico é curativo para as manifestações hemato-imunológicas. Porém, esses pacientes possuem sensibilidade excessiva aos quimioterápicos e radioterapia devido à deficiência de DNA Ligase IV, associada à via non-homologous end joining (NHEJ) de reparo de quebra de dsDNA. Tornando a escolha do condicionamento um desafio, sendo recomendados regimes de intensidade reduzida baseados em condicionamento para Fanconi. Objetivo: Relatar o manejo de um paciente com deficiência de LIG IV submetido a segundo TCTH alogênico após falha primária de enxertia. Relato do caso: Paciente masculino, 8 anos, com anemia aplástica grave há 4 anos, em suporte transfusional e profilaxia para pneumocistose. A investigação revelou cariótipo 46,XY, DEB-test e painel para anemia de Fanconi negativos, com exoma identificando variante patogênica em LIG4 – compatível com deficiência de DNA Ligase IV. Foi submetido ao primeiro TCTH não aparentado 10/12 (mismatch em HLA-A e DP não permissivo), incompatibilidade ABO maior, utilizando fludarabina (150 mg/m²), campath (0,6 mg/kg) e tiotepa (3 mg/kg) como condicionamento, seguido de PTCy, MMF e CSA. Evoluiu com quadro febril persistente, com descompensações cardiorrespiratórias, pancitopenia, hiperferritinemia, hipertrigliceridemia. Excluídas causas infecciosas e síndrome da pega, seguiu com diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica pós-transplante (PT-HLH), iniciando imunoglobulina intravenosa (IVIG) a cada 7 a 14 dias. Confirmou-se falha de enxertia, com PRA negativo e quimerismo 100% receptor. Posteriormente apresentou reativação de CMV, tratada preemptivamente com ganciclovir. Após discussão multicêntrica, foi realizado segundo TCTH, 66 dias após o primeiro, com doador não aparentado 11/12 (mismatch em HLA-A), ABO compatível, utilizando fludarabina (160 mg/m²), ciclofosfamida (60 mg/kg) e ATG (7,5 mg/kg) e profilaxia para DECH baseada em sirolimo. No período pré-transplante, desenvolveu sinusite fúngica assintomática por Fusarium oxysporum, tratada com anfotericina B e voriconazol. Apresentou nova reativação de PT-HLH próxima à enxertia, alcançando enxertia neutrofílica no D+12 e plaquetária no D+29. Apresentou nova reativação de PT-HLH associada ao CMV, sendo iniciado ruxolitinibe, com resposta clínica e laboratorial sustentada. No momento o paciente se encontra em seguimento ambulatorial, com boa recuperação hematológica, quimerismo completo do D+30. Discussão: A deficiência de LIG IV impõe desafios significativos ao TCTH devido à toxicidade relacionada ao condicionamento e ao risco de falha de enxertia. Neste caso, um segundo transplante com ajuste do regime de condicionamento, incluindo ciclofosfamida em maior dose, foi bem tolerado, sem mucosite grave, VOD ou MAT e resultou em enxertia sustentada. O manejo multidisciplinar das complicações, especialmente da PT-HLH desencadeada por múltiplos fatores, foi determinante para a evolução favorável, com boa resposta da terapia combinada de IVIG e ruxolitinibe nesse contexto, bem como tratamento dos gatilhos infecciosos. Sem conflito de interesse.",
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    "Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC), São Paulo, SP, Brasil",
    "Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil"
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