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  "abstract": "Introdução: A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma desordem clonal adquirida por mutação do gene PIG-A ligado ao cromossomo X. Essa mutação caracterizada pela deficiência das proteínas reguladoras CD55 e CD59 ancoradas pelo GPI na membrana celular. A CD55 inibe a C3 convertase, controlando a clivagem de C3, e a CD59 impede a polimerização de C9, bloqueando o Complexo de Ataque à Membrana (MAC). Esta ausência ativa continuamente o complemento, culminando em hemólise intravascular crônica e alto risco de eventos trombóticos. O uso de anticorpos monoclonais inibidores de C5 (eculizumabe e ravulizumabe) reduziu expressivamente a morbimortalidade ao impedir a formação do MAC. No entanto, como o bloqueio ocorre na via terminal, as hemácias opsonizadas por fragmentos de C3 proximal permanecem sujeitas à depuração pelo sistema reticuloendotelial no baço e no fígado, caracterizando a hemólise extravascular mediada por C3. Descrição do caso: Paciente masculino, 50 anos, com diagnóstico prévio de HPN clássica, compareceu à consulta ambulatorial de hematologia em uso regular de eculizumabe (900 mg a cada 15 dias) e em fase de desmame de prednisona (60 mg/dia). Queixava-se de indisposição, falta de libido e lesões nos pés. Ao exame físico, apresentava bom estado geral, orientado, levemente hipocorado, anictérico, hidratado, eupneico, com boa perfusão periférica, auscultas fisiológicas, abdome sem visceromegalias e máculas eritemato-descamativas nos pés. Exames mostraram hemoglobina 10,3 g/dL, plaquetas 80.000/mm 3 , reticulócitos 15,6%, desidrogenase lática (LDH) 679 U/L e bilirrubina indireta 2,1 mg/dL. Coombs direto positivo para C3, associado à anemia e reticulocitose persistentes, foi compatível com hemólise extravascular mediada por C3. Quatro meses após, referiu dor abdominal, disfagia, artralgia e hematúria macroscópica nos quatro dias anteriores, com clareamento urinário e remissão dos sintomas nas 24 horas seguintes à infusão do eculizumabe, quadro sugestivo de escape hemolítico ao final do intervalo posológico. Diante da persistência de hemólise extravascular mediada por C3, foi solicitado judicialmente o pegcetacoplana, inibidor proximal de C3. Discussão e Conclusão: Embora o eculizumabe controle a hemólise intravascular, este caso ilustra as limitações do bloqueio distal do complemento. A opsonização por fragmentos de C3 gera hemólise extravascular residual, manifestada por anemia persistente, reticulocitose e coombs direto positivo para C3. A hemólise extravascular mediada por C3 tornou-se particularmente evidente com o uso dos inibidores de C5, que, ao protegerem as hemácias HPN da lise intravascular, permitem sua sobrevivência e consequente opsonização por fragmentos de C3. A relevância do reconhecimento precoce da complicação, com adequado suporte imuno-hematológico indica novas terapias de inibição proximal do complemento (anti-C3), capazes de neutralizar tanto a destruição intravascular quanto a depuração extravascular. A HPN é uma desordem rara, crônica e multissistêmica que deteriora a capacidade funcional e a qualidade de vida, com risco de complicações fatais. Embora as terapias anticomplemento tenham proporcionado progresso no prognóstico dos doentes, o acompanhamento especializado é fundamental para identificar escapes e hemólise extravascular por C3. O relato reforça a importância do acompanhamento contínuo e da incorporação de novas terapias, visando o controle da doença e melhora da qualidade de vida do paciente.",
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    "Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil",
    "Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil"
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