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  "abstract": "Introdução: O voriconazol constitui um dos principais antifúngicos utilizados no tratamento das infecções fúngicas invasivas em pacientes onco-hematológicos. Apesar de seu perfil de eficácia bem estabelecido, o uso prolongado ou de altas doses pode ocasionar eventos adversos, entre eles a periostite, entidade rara e frequentemente subdiagnosticada. A fisiopatologia está relacionada ao elevado conteúdo de flúor presente na molécula do medicamento, cujo metabolismo libera fluoreto inorgânico capaz de estimular intensa atividade osteoblástica e formação periosteal. Clinicamente, manifesta-se por dor óssea difusa, limitação funcional e elevação de marcadores de remodelamento ósseo. Relato de caso: Paciente pediátrico com diagnóstico de leucemia aguda de apresentação bifenotípica (linhagem mieloide e linfoide do tipo T) em tratamento com azacitidina e venetoclax, o qual desenvolveu rinossinusite fúngica invasiva durante período de neutropenia prolongada. Foi identificada infecção invasiva pela Alternaria spp., sendo iniciado tratamento com voriconazol. Em razão da interação medicamentosa com o venetoclax e da dificuldade em atingir concentrações séricas terapêuticas, foram necessários ajustes posológicos, alcançando dose diária de aproximadamente 720 mg, com níveis séricos entre 2,6 e 3,1 µg/mL e adequada resposta clínica. Após cerca de seis semanas de tratamento, houve início de dor intensa em ambos os membros inferiores, progressivamente incapacitante. Inicialmente foram consideradas hipóteses como dor relacionada à doença hematológica, complicações infecciosas ou toxicidade medicamentosa inespecífica. Com a persistência e progressão da dor óssea, associadas à necessidade de doses excepcionalmente elevadas para obtenção de concentrações séricas adequadas, fortaleceu-se a hipótese de periostite induzida pelo voriconazol. O medicamento foi suspenso e substituído inicialmente por anfotericina B complexo lipídico, sendo posteriormente realizada transição para isavuconazol. Após a retirada do voriconazol observou-se melhora da dor em membros inferiores, sem recorrência dos sintomas durante o seguimento. Discussão: A periostite induzida é uma complicação rara, descrita principalmente em pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoéticas que permanecem em uso prolongado do antifúngico. O mecanismo fisiopatológico mais aceito envolve a liberação de fluoreto durante o metabolismo, promovendo estimulação osteoblástica, neoformação periosteal e intensa dor óssea. Embora a maioria dos casos ocorra após meses de tratamento, evidências recentes sugerem que pacientes expostos a doses elevadas ou com maior dose cumulativa do medicamento podem desenvolver a toxicidade de forma significativamente mais precoce. Conclusão: A necessidade de doses elevadas para atingir níveis séricos terapêuticos aumentou a exposição sistêmica ao fluoreto, favorecendo o aparecimento da toxicidade. O reconhecimento dessa entidade possui importante impacto clínico, pois evita investigação extensa para recidiva da neoplasia, osteomielite ou outras causas de dor óssea em pacientes imunossuprimidos. Este relato reforça que a periostite deve ser considerada mesmo após períodos relativamente curtos de exposição, especialmente em pacientes que necessitam de doses elevadas para alcançar concentrações séricas terapêuticas, permitindo diagnóstico oportuno e manejo adequado dessa rara, porém potencialmente incapacitante, complicação.",
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