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  "abstract": "Introdução: A mielotoxicidade induzida por metotrexato (MTX), embora incomum em baixas doses, é complicação potencialmente fatal, caracterizada por pancitopenia e agranulocitose, frequentemente acompanhadas de infecções graves. A suspensão do fármaco, o resgate com ácido folínico e o uso de fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) constituem a base do tratamento. Entretanto, a recuperação hematológica pode ser lenta e sua monitorização representa desafio clínico. A fração de granulócitos imaturos (IG), presente nos analisadores hematológicos modernos, corresponde às formas jovens circulantes: promielócitos, mielócitos e metamielócitos, excluindo blastos e bastonetes. Pode representar marcador precoce de regeneração granulocítica, antecedendo a recuperação morfológica dos neutrófilos em dias. Sua monitorização auxilia na avaliação da regeneração medular após toxicidade por MTX. Relato do Caso: Paciente feminina de 60 anos, em uso crônico de MTX, desenvolveu pancitopenia grave, neutropenia febril e mucosite, sendo internada para tratamento com suspensão do fármaco, ácido folínico, antibioticoterapia de amplo espectro e G-CSF. Apesar da persistência de neutropenia severa <500/uL, observou-se aumento progressivo do parâmetro IG no hemograma, atingindo o pico três dias antes da recuperação neutrofílica. Investigação medular complementar evidenciou proliferação exuberante de mielócitos e promielócitos, configurando padrão morfológico descrito como “bloqueio maturativo”. A avaliação imunofenotípica dos promielócitos revelou perfil benigno CD117-CD11b-/+ e CD15+, posteriormente confirmado pela ausência da t(15;17) por FISH. O diagnóstico de regeneração medular benigna secundária à toxicidade pelo metotrexato foi firmado. Discussão: O parâmetro IG representa a fração de granulócitos imaturos liberados da medula óssea durante situações de intensa estimulação granulopoética, como infecções graves, uso de G-CSF e recuperação da mielossupressão. O incremento dos IG pode preceder em 24–72 horas a elevação dos leucócitos, funcionando como marcador dinâmico de recuperação medular. Em cenários de leucopenia extrema, a contagem diferencial é prejudicada e apresenta grande variabilidade interobservador, não provendo informações precisas. Como parâmetro mais sensível, os IG apresentaram elevação progressiva e consistente nos dias antecedentes à recuperação granulocítica. Mesmo na leucopenia severa e indisponibilidade da contagem diferencial, informações sobre a dinâmica da regeneração medular foram observadas. No presente caso, a elevação do IG ocorreu concomitantemente à expansão de precursores granulocíticos na medula óssea e antecedeu a normalização dos neutrófilos periféricos, corroborando sua utilidade como marcador laboratorial precoce de regeneração medular. Conclusão: A recuperação hematológica após mielotoxicidade grave induzida por metotrexato é processo dinâmico, cuja monitorização não deve basear-se exclusivamente na contagem absoluta de neutrófilos. A fração de granulócitos imaturos, avaliada pelos novos equipamentos de hemograma, mostrou-se marcador precoce e sensível de retomada da granulopoese, antecedendo a recuperação neutrofílica em 3 dias. Associado aos achados clínicos, morfológicos e imunofenotípicos, o IG pode representar ferramenta útil para acompanhar a regeneração medular e auxiliar na tomada de decisão em pacientes com agranulocitose grave.",
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