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  "abstract": "Introdução: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia de plasmócitos caracterizada pela proliferação clonal medular e produção de imunoglobulina monoclonal, predominantemente dos isotipos IgG e IgA. O MM secretor de IgM representa menos de 1% dos casos e constitui importante desafio diagnóstico, sobretudo pela necessidade de diferenciá-lo da macroglobulinemia de Waldenström (MW), já que ambas cursam com gamopatia monoclonal IgM. Enquanto a MW apresenta infiltração linfoplasmocítica, geralmente CD20+, o MM IgM caracteriza-se por plasmócitos clonais, tipicamente CD138+ e CD20−. A associação com teste de Coombs direto positivo por crioaglutininas é excepcional e pode dificultar a investigação da anemia. Relata-se um caso de MM IgM, destacando a importância da imunofenotipagem no diagnóstico diferencial. Relato de caso: Homem, 66 anos, apresentou fadiga, perda ponderal e anemia macrocítica transfusão-dependente. Os exames evidenciaram hemoglobina de 10 g/dL, VCM de 102 fL, reticulócitos de 5%, DHL e bilirrubina indireta discretamente elevados, teste de Coombs direto positivo e imunofixação com componente monoclonal IgM kappa (1.800 mg/dL). A investigação para causas infecciosas e autoimunes foi negativa. Tomografias de tórax e abdome não demonstraram linfonodomegalias ou visceromegalias, enquanto a tomografia de coluna evidenciou osteoporose. O mielograma revelou medula óssea hipercelular com infiltração por plasmócitos atípicos. A imunofenotipagem identificou população clonal CD138+, CD38+, CD200+, CD27+, CD81+, CD33+, com restrição para cadeia leve kappa e ausência de CD20, compatível com MM IgM. O paciente recebeu bortezomibe e dexametasona, com resposta parcial, seguida de associação de lenalidomida. Devido ao baixo performance status, não foi elegível para transplante autólogo. Após progressão da doença, iniciou daratumumabe, carfilzomibe e dexametasona (Dara-Kd), obtendo resposta parcial inicial, porém evoluiu com sepse pulmonar e óbito. Discussão: O principal desafio diagnóstico do MM IgM é sua distinção da MW, visto que ambas podem apresentar paraproteína IgM. Neste caso, a ausência de linfonodomegalias e visceromegalias, associada à infiltração por plasmócitos clonais e ao imunofenótipo característico (CD138+, CD20−), favoreceu o diagnóstico de MM IgM. A positividade do teste de Coombs direto associada a crioaglutininas representou achado incomum, uma vez que manifestações autoimunes são descritas principalmente na MW, podendo dificultar a investigação da anemia e retardar o diagnóstico definitivo. Conclusão: Este caso evidencia a raridade do MM IgM e os desafios do diagnóstico diferencial com a MW. A imunofenotipagem foi determinante para a correta classificação da doença, enquanto a positividade do teste de Coombs direto por crioaglutininas ampliou sua complexidade clínica. Apesar do emprego de terapias modernas, a evolução desfavorável reforça a agressividade dessa variante e a importância do reconhecimento precoce e da adequada caracterização imunofenotípica.",
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