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  "abstract": "Introdução: A mielofibrose (MF) é uma neoplasia mieloproliferativa crônica caracterizada por fibrose medular progressiva, hematopoiese ineficaz e manifestações clínicas heterogêneas, variando desde formas indolentes até doença de alto risco, com insuficiência medular e evolução leucêmica. Aproximadamente 90–95% dos pacientes apresentam mutações driver em JAK2, CALR ou MPL. Entretanto, 5–10% dos casos correspondem à mielofibrose primária (MFP) triplo negativa, subtipo de maior desafio diagnóstico e pior prognóstico. A fibrose medular também pode ocorrer secundariamente a doenças autoimunes, especialmente ao lúpus eritematoso sistêmico (LES), tornando essa distinção essencial para o manejo. Relato de caso: Paciente feminina, 54 anos, iniciou investigação por pancitopenia persistente, inicialmente atribuída à possível doença linfoproliferativa crônica (imunofenotipagem de medula com 16% de células B maduras de clonalidade inconclusiva). Evoluiu com agravamento das citopenias, hemólise autoimune e FAN 1:1280 em padrão mitótico, recebendo tratamento para LES com corticosteroides, metilprednisolona, azatioprina, micofenolato mofetil e ciclosporina, sem resposta hematológica sustentada. Persistiu com pancitopenia, dependência transfusional e ausência de atividade laboratorial de atividade do LES a despeito do tratamento sequenciado. A biópsia de medula óssea evidenciou medula hipercelular com fibrose reticulínica MF-3. Repetida após 2 meses, inalterada. Sem esplenomegalia. A investigação foi negativa para JAK2, CALR, MPL, BCR:ABL1 e clone HPN. O cariótipo foi inconclusivo. O NGS identificou apenas variante de significado incerto em TERT (VAF 49,2%). Classificada como DIPSS-Plus intermediário-2, foi indicada para transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, possui irmão haploidêntico e encontra-se cadastrada no REREME. A hidroxiureia foi suspensa por toxicidade hematológica e aguarda liberação de momelotinibe. Discussão: A diferenciação entre mielofibrose primária e secundária autoimune permanece um importante desafio em pacientes com autoimunidade concomitante. Embora o LES possa cursar com citopenias e, raramente, fibrose medular reversível, a ausência de atividade inflamatória, a refratariedade à imunossupressão e a persistência de fibrose MF-3 tornam improvável uma etiologia exclusivamente autoimune. Por outro lado, a ausência de mutações driver dificulta o diagnóstico de MFP, exigindo correlação clínico-patológica e molecular. Nesses casos, o NGS pode identificar mutações não driver de valor diagnóstico e prognóstico (ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2, U2AF1, SF3B1). A variante em TERT, por ser de significado incerto, não estabelece clonalidade. As formas triplo negativas representam 5–10% das MFP e, em geral, associam-se a pior sobrevida e maior risco de transformação leucêmica. A ausência de esplenomegalia, apesar da fibrose MF-3, reforça o caráter atípico deste caso. Conclusão: Este caso evidencia o desafio em diferenciar mielofibrose primária triplo negativa de mielofibrose secundária à doença autoimune diante de evidências imunológicas insuficientes para justificar a falência medular e de uma apresentação clínica atípica da MFP. Ressalta-se a necessidade de integrar achados clínicos, histopatológicos e moleculares para definição diagnóstica e planejamento terapêutico.",
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    "Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil"
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