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  "abstract": "Introdução: A hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma doença hematológica rara causada por mutação no gene PIG-A, resultando em hemólise mediada pelo complemento. Relata-se um caso de hemólise extravascular de apresentação atípica durante tratamento com eculizumabe, com excelente resposta após transição para pegcetacoplan. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, de 26 anos, iniciou investigação em setembro de 2015 por dor epigástrica e anemia macrocítica. A deficiência de vitamina B12 levou ao diagnóstico de anemia perniciosa e ao início da reposição de cianocobalamina, porém persistiram anemia e deficiência de ferro. Em dezembro de 2017, após amigdalite tratada com amoxicilina-clavulanato, evoluiu com icterícia, dor abdominal e anemia hemolítica, sendo hospitalizada. Medulograma e citometria de fluxo evidenciaram clone de HPN de 89,9% em granulócitos, 86,5% em monócitos e 37,4% em hemácias, confirmando o diagnóstico. Em janeiro de 2018, recebeu duas unidades de concentrado de hemácias e foi indicada terapia com eculizumabe após vacinação meningocócica. O tratamento foi iniciado em março de 2020, com controle da hemólise intravascular e ausência de eventos trombóticos. Persistiram, entretanto, fadiga, hiperbilirrubinemia indireta e icterícia discreta. A ausência de reticulocitose, associada à anemia discreta, levou inicialmente à hipótese de síndrome de Gilbert, retardando o reconhecimento da hemólise extravascular. O teste de Coombs direto positivo para C3d confirmou hemólise extravascular mediada por C3, motivando a substituição do eculizumabe por pegcetacoplan. Iniciado em dezembro de 2025, o tratamento promoveu resolução da fadiga e da icterícia, elevação da hemoglobina para 12,3 g/dL e normalização da hiperbilirrubinemia indireta. Em junho de 2026, mantinha estabilidade clínica, com hemoglobina entre 12,6 e 12,8 g/dL e resposta hematológica sustentada. Discussão: Este caso ilustra dois desafios no manejo da HPN: o atraso no diagnóstico diante da coexistência de outra causa de anemia e o reconhecimento da hemólise extravascular em pacientes com resposta incompleta ao bloqueio de C5. O diferencial foi a apresentação atípica, caracterizada por hiperbilirrubinemia indireta persistente, fadiga, icterícia residual e ausência de reticulocitose, quadro inicialmente atribuído à síndrome de Gilbert. Embora o eculizumabe impeça a formação do complexo de ataque à membrana, não previne a deposição de C3 nos eritrócitos, favorecendo sua remoção pelo sistema reticuloendotelial e a hemólise extravascular. O teste de Coombs direto positivo para C3d corroborou esse mecanismo e fundamentou a transição para pegcetacoplan. A evolução clínica e laboratorial foi compatível com a resposta esperada ao bloqueio proximal do complemento. Conclusão: A HPN pode ter diagnóstico tardio quando coexistem outras causas de anemia. Em pacientes com resposta incompleta ao eculizumabe, hiperbilirrubinemia indireta persistente sem reticulocitose deve levantar a suspeita de hemólise extravascular mediada por C3. O reconhecimento desse mecanismo permite individualizar o tratamento, otimizar o controle da doença e melhorar os desfechos clínicos.",
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