The spastic hip in cerebral palsy: Surgical indications and current strategies
Abstract
Résumé Les atteintes de la hanche constituent une complication fréquente et potentiellement sévère de la paralysie cérébrale, avec une évolution allant de la migration progressive de la tête fémorale à la luxation complète. Cette évolution est étroitement corrélée au niveau fonctionnel (GMFCS) et peut entraîner douleur, difficultés d’installation, altération des soins et dégradation majeure de la qualité de vie. Si les traitements médicaux et rééducatifs améliorent le confort, ils ne permettent pas de prévenir durablement les déformations osseuses, plaçant la chirurgie au coeur de la prise en charge. La physiopathologie de la hanche spastique repose sur un déséquilibre biomécanique associant une spasticité des adducteurs et du psoas, une faiblesse des abducteurs et anomalies osseuses progressives, notamment coxa valga persistante, une antéversion fémorale excessive et une dysplasie acétabulaire. Au-delà d’un seuil de migration d’environ 30–40 %, la progression devient généralement inéluctable, justifiant une stratégie chirurgicale adaptée. Le dépistage radiographique systématique, fondé sur la mesure du pourcentage de migration, constitue un élément central de la prise en charge. Les programmes de surveillance structurés, tels que le CPUP, ont démontré qu’un suivi régulier permet de réduire drastiquement l’incidence des luxations sévères lorsqu’il est associé à une chirurgie réalisée au moment opportun. Le dépistage doit ainsi être considéré comme une véritable intervention thérapeutique. Les traitements non chirurgicaux (kinésithérapie, toxine botulique, attelles, traitements d’inhibition) jouent un rôle essentiellement symptomatique ou transitoire. La chirurgie des parties molles (allongement des adducteurs et du psoas) conserve une place ciblée chez l’enfant jeune, avant six à huit ans, lorsque la hanche présente un déplacement modéré et reste réductible. Son efficacité est cependant limitée, en particulier chez les patients GMFCS IV–V, chez lesquels elle ne permet le plus souvent que de différer une reconstruction osseuse. La reconstruction osseuse de la hanche constitue aujourd’hui le traitement de référence des déplacements évolués. Elle repose sur une correction combinée des anomalies fémorales (ostéotomie de varisation, de dérotation et de raccourcissement) et acétabulaires (acétabuloplastie ou ostéotomie de réorientation selon l’âge et la morphologie). Cette approche permet d’obtenir une hanche stable et indolore, avec des résultats durables lorsqu’elle est réalisée dans des centres spécialisés. Les avancées récentes en imagerie tridimensionnelle et en planification chirurgicale assistée par ordinateur renforcent la personnalisation des corrections et la reproductibilité des gestes complexes. Enfin, la prise en charge de la hanche dans la paralysie cérébrale doit s’inscrire dans une approche globale, intégrant le rachis, le bassin et les objectifs fonctionnels du patient. La décision chirurgicale repose sur un équilibre entre bénéfice attendu, risque opératoire et contexte fonctionnel, soulignant la nécessité d’une expertise spécialisée et d’une réflexion multidisciplinaire. Niveau de preuve Niveau V
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BibTeX
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AB - Résumé Les atteintes de la hanche constituent une complication fréquente et potentiellement sévère de la paralysie cérébrale, avec une évolution allant de la migration progressive de la tête fémorale à la luxation complète. Cette évolution est étroitement corrélée au niveau fonctionnel (GMFCS) et peut entraîner douleur, difficultés d’installation, altération des soins et dégradation majeure de la qualité de vie. Si les traitements médicaux et rééducatifs améliorent le confort, ils ne permettent pas de prévenir durablement les déformations osseuses, plaçant la chirurgie au coeur de la prise en charge. La physiopathologie de la hanche spastique repose sur un déséquilibre biomécanique associant une spasticité des adducteurs et du psoas, une faiblesse des abducteurs et anomalies osseuses progressives, notamment coxa valga persistante, une antéversion fémorale excessive et une dysplasie acétabulaire. Au-delà d’un seuil de migration d’environ 30–40 %, la progression devient généralement inéluctable, justifiant une stratégie chirurgicale adaptée. Le dépistage radiographique systématique, fondé sur la mesure du pourcentage de migration, constitue un élément central de la prise en charge. Les programmes de surveillance structurés, tels que le CPUP, ont démontré qu’un suivi régulier permet de réduire drastiquement l’incidence des luxations sévères lorsqu’il est associé à une chirurgie réalisée au moment opportun. Le dépistage doit ainsi être considéré comme une véritable intervention thérapeutique. Les traitements non chirurgicaux (kinésithérapie, toxine botulique, attelles, traitements d’inhibition) jouent un rôle essentiellement symptomatique ou transitoire. La chirurgie des parties molles (allongement des adducteurs et du psoas) conserve une place ciblée chez l’enfant jeune, avant six à huit ans, lorsque la hanche présente un déplacement modéré et reste réductible. Son efficacité est cependant limitée, en particulier chez les patients GMFCS IV–V, chez lesquels elle ne permet le plus souvent que de différer une reconstruction osseuse. La reconstruction osseuse de la hanche constitue aujourd’hui le traitement de référence des déplacements évolués. Elle repose sur une correction combinée des anomalies fémorales (ostéotomie de varisation, de dérotation et de raccourcissement) et acétabulaires (acétabuloplastie ou ostéotomie de réorientation selon l’âge et la morphologie). Cette approche permet d’obtenir une hanche stable et indolore, avec des résultats durables lorsqu’elle est réalisée dans des centres spécialisés. Les avancées récentes en imagerie tridimensionnelle et en planification chirurgicale assistée par ordinateur renforcent la personnalisation des corrections et la reproductibilité des gestes complexes. Enfin, la prise en charge de la hanche dans la paralysie cérébrale doit s’inscrire dans une approche globale, intégrant le rachis, le bassin et les objectifs fonctionnels du patient. La décision chirurgicale repose sur un équilibre entre bénéfice attendu, risque opératoire et contexte fonctionnel, soulignant la nécessité d’une expertise spécialisée et d’une réflexion multidisciplinaire. Niveau de preuve Niveau V
SN - 1877-0517
SN - 1877-0517
ER -