DUPLA CHECAGEM À BEIRA DO LEITO: RELATO DE IMPLANTAÇÃO DE UMA FERRAMENTA PARA O FORTALECIMENTO DA SEGURANÇA TRANSFUSIONAL
- 1Instituto Maria Schmitt (IMAS), Hospital Dom Joaquim, Sombrio, SC, Brasil
Abstract
Introdução: A transfusão de hemocomponentes é um procedimento essencial na assistência à saúde, porem não esta isenta de riscos. Os erros relacionados à identificação do paciente e do hemocomponente permanecem entre as principais causas de eventos adversos evitáveis em hemoterapia, podendo resultar em transfusões incompatíveis e consequências potencialmente graves. Nesse contexto, a adoção de barreiras de segurança capazes de minimizar falhas humanas torna-se fundamental. A dupla checagem a beira do leito é uma estratégia amplamente recomendada para assegurar a correta identificação do paciente, a conferencia do hemocomponente e o cumprimento das etapas criticas do processo transfusional. Diante dessa necessidade, foi implantada em nosso hospital uma ferramenta padronizada de dupla checagem, com o objetivo de fortalecer a segurança transfusional, padronizar o processo assistencial e promover maior confiabilidade na administração de hemocomponentes. Objetivo: Relatar a experiencia da implantação de uma ferramenta de dupla checagem à beira do leito para fortalecer a segurança transfusional e reduzir o risco de erros no processo transfusional. Metodologia: Trata-se de um relato de experiencia sobre a implantação de uma ferramenta de dupla checagem à beira do leito em um hospital do Sul do Brasil, de médio porte, com 116 leitos e atendimentos de alta complexidade. A ferramenta foi elaborada com base na legislação brasileira vigente em hemoterapia, na Política Nacional do Sangue, Componentes e Hemoderivados, nas diretrizes de boas práticas do ciclo do sangue e protocolos institucionais de segurança do paciente. Sua implantação contemplou a revisão do processo transfusional, capacitação das equipes da Agência Transfusional e da Enfermagem Assistencial. A implantação da ficha de Dupla Checagem Transfusional, aplicada à beira leito pelo profissional da Agência Transfusional e pelo Enfermeiro da unidade assistencial antes da administração do hemocomponente. A ferramenta contempla a conferência da identidade do paciente, prescrição médica, dados do hemocomponente, compatibilidade, sinais vitais, horário de instalação, monitoração durante a transfusão e registro de reações transfusionais, assegura a rastreabilidade do processo. Resultados: Durante os oito meses de implantação, a ferramenta de Dupla Checagem demonstrou evolução progressiva de adesão dos enfermeiros da assistência. Inicialmente, a conformidade foi de 78,2%, aumentou para 81,06% e, posteriormente, para 91,25%, após a realização de treinamentos, sensibilização e acompanhamento sistemático conduzidos pela agência transfusional em conjunto com as coordenações assistenciais. Observou-se redução expressiva de adesão para 32,43% quando as ações de educação permanente foram reduzidas, evidenciando a necessidade de acompanhamento contínuo para consolidação da prática. Após a retomada das estratégias educativas, e do monitoramento, a adesão foi restabelecida, mantendo-se atualmente entre 89% e 93%, demonstrando maior incorporação da ferramenta à rotina assistencial e fortalecimento da cultura de segurança transfusional. Conclusão: A experiencia demonstrou que a segurança transfusional é fortalecida pela padronização dos processos, pelo comprometimento multiprofissional e pela educação permanente. A ferramenta de Dupla Checagem mostrou-se uma estratégia de baixo custo, fácil implementação e com potencial para ser replicada em outros serviços de hemoterapia.
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AU - Camila Peters PEREIRA
PY - 2026
DA - 2026/10/23
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AB - Introdução: A transfusão de hemocomponentes é um procedimento essencial na assistência à saúde, porem não esta isenta de riscos. Os erros relacionados à identificação do paciente e do hemocomponente permanecem entre as principais causas de eventos adversos evitáveis em hemoterapia, podendo resultar em transfusões incompatíveis e consequências potencialmente graves. Nesse contexto, a adoção de barreiras de segurança capazes de minimizar falhas humanas torna-se fundamental. A dupla checagem a beira do leito é uma estratégia amplamente recomendada para assegurar a correta identificação do paciente, a conferencia do hemocomponente e o cumprimento das etapas criticas do processo transfusional. Diante dessa necessidade, foi implantada em nosso hospital uma ferramenta padronizada de dupla checagem, com o objetivo de fortalecer a segurança transfusional, padronizar o processo assistencial e promover maior confiabilidade na administração de hemocomponentes. Objetivo: Relatar a experiencia da implantação de uma ferramenta de dupla checagem à beira do leito para fortalecer a segurança transfusional e reduzir o risco de erros no processo transfusional. Metodologia: Trata-se de um relato de experiencia sobre a implantação de uma ferramenta de dupla checagem à beira do leito em um hospital do Sul do Brasil, de médio porte, com 116 leitos e atendimentos de alta complexidade. A ferramenta foi elaborada com base na legislação brasileira vigente em hemoterapia, na Política Nacional do Sangue, Componentes e Hemoderivados, nas diretrizes de boas práticas do ciclo do sangue e protocolos institucionais de segurança do paciente. Sua implantação contemplou a revisão do processo transfusional, capacitação das equipes da Agência Transfusional e da Enfermagem Assistencial. A implantação da ficha de Dupla Checagem Transfusional, aplicada à beira leito pelo profissional da Agência Transfusional e pelo Enfermeiro da unidade assistencial antes da administração do hemocomponente. A ferramenta contempla a conferência da identidade do paciente, prescrição médica, dados do hemocomponente, compatibilidade, sinais vitais, horário de instalação, monitoração durante a transfusão e registro de reações transfusionais, assegura a rastreabilidade do processo. Resultados: Durante os oito meses de implantação, a ferramenta de Dupla Checagem demonstrou evolução progressiva de adesão dos enfermeiros da assistência. Inicialmente, a conformidade foi de 78,2%, aumentou para 81,06% e, posteriormente, para 91,25%, após a realização de treinamentos, sensibilização e acompanhamento sistemático conduzidos pela agência transfusional em conjunto com as coordenações assistenciais. Observou-se redução expressiva de adesão para 32,43% quando as ações de educação permanente foram reduzidas, evidenciando a necessidade de acompanhamento contínuo para consolidação da prática. Após a retomada das estratégias educativas, e do monitoramento, a adesão foi restabelecida, mantendo-se atualmente entre 89% e 93%, demonstrando maior incorporação da ferramenta à rotina assistencial e fortalecimento da cultura de segurança transfusional. Conclusão: A experiencia demonstrou que a segurança transfusional é fortalecida pela padronização dos processos, pelo comprometimento multiprofissional e pela educação permanente. A ferramenta de Dupla Checagem mostrou-se uma estratégia de baixo custo, fácil implementação e com potencial para ser replicada em outros serviços de hemoterapia.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -