IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA INSTITUCIONAL DE MONITORAMENTO DE QUASE-ERROS E INCIDENTES NA FUNDAÇÃO HEMOMINAS
- 1Fundação Hemominas, Belo Horizonte, MG, Brasil
Abstract
Introdução: A identificação e a análise sistemática dos eventos adversos constituem estratégias centrais para o fortalecimento da hemovigilância, da cultura de segurança e da gestão de riscos nos serviços de hemoterapia. No Brasil, a maior parte das experiências publicadas sobre registro de eventos adversos refere-se a reações transfusionais, sendo escassos os relatos sobre a implantação de monitoramento dos quase-erros e incidentes em redes públicas estaduais. Objetivo: Descrever a implantação de sistema institucional de monitoramento de registro de quase-erros e incidentes nos Serviços de Enfermagem na Fundação Hemominas (FH), caracterizando o perfil dos eventos identificados pela enfermagem e apresentando os resultados do primeiro ciclo de consolidação dos registros. Material e métodos: Estudo descritivo e retrospectivo, baseado na utilização de formulários padronizados para gestão dos registros dos eventos adversos relacionados aos processos assistenciais monitorados pela Assessoria de Enfermagem da Fundação Hemominas (AENF). Foram analisados registros encaminhados entre janeiro e maio de 2026, submetidos à leitura crítica individual e alocados a um processo predominante. A reclassificação limitou-se aos registros categorizados como ''Outros'', a partir da descrição livre informada pelas unidades, sem critério formalmente padronizado. Resultados: Das 38 unidades em funcionamento, 21 (58,3%) encaminharam registros, totalizando 1.638 eventos, os quais representam 1,12% do total de doadores cadastrados no período analisado na FH. Predominaram quase-erros (91,5%) sobre incidentes (8,5%). Os processos de Cadastro e Triagem Clínica concentraram 88,3% dos registros. No Cadastro, 86,4% relacionaram-se à identificação do doador; na Triagem, 96,4% corresponderam à falha na assinatura do doador. A Enfermagem Ambulatorial respondeu por 1,5% dos eventos, e a Enfermagem na Coleta (10,1%) mostrou perfil distinto, com predomínio de incidentes (81,3%), concentrados em não conformidades (NC) do kit de coleta (63,9%). Discussão: A heterogeneidade entre as unidades reflete diferentes estágios de maturidade na implantação da gestão dos eventos adversos, o que constitui limitação para a representatividade dos achados: apenas 21 das 38 unidades (58,3%) encaminharam registros no período, refletindo o caráter ainda embrionário. A predominância de quase-erros sugere efetividade das barreiras de segurança nas etapas que antecedem a coleta e capacidade das equipes em interromper NC precocemente. A identificação segura do doador constitui responsabilidade compartilhada ao longo do ciclo do sangue, subsidiando devolutivas técnicas e reforçando a vigilância ativa e a comunicação entre unidades e AENF. O perfil distinto da Enfermagem na Coleta, com maior proporção de incidentes, é compatível com a natureza executória, em que parte das inconformidades só se evidencia durante ou após o procedimento, como falhas na rastreabilidade dos insumos críticos e no registro do lote, apontando oportunidade de melhoria na padronização do preparo do kit de coleta. Conclusão: A implantação de sistema institucional para gestão dos eventos adversos mostrou-se factível em uma hemorrede pública hemoterápica de grande porte, permitindo consolidar o primeiro diagnóstico institucional dos eventos adversos relacionados aos processos de trabalho da enfermagem. A experiência demonstrou que o sistema implantado constitui importante ferramenta estratégica para a gestão de riscos desta Hemorrede.
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BibTeX
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AU - Lizziane D'ávila PEREIRA
AU - Jaciane Vargas Freitas SILVA
AU - Isabelly Luiza Rezende SIMÕES
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PY - 2026
DA - 2026/10/23
JO - Hematology, Transfusion and Cell Therapy
DO - 10.1016/j.htct.2026.107230
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AB - Introdução: A identificação e a análise sistemática dos eventos adversos constituem estratégias centrais para o fortalecimento da hemovigilância, da cultura de segurança e da gestão de riscos nos serviços de hemoterapia. No Brasil, a maior parte das experiências publicadas sobre registro de eventos adversos refere-se a reações transfusionais, sendo escassos os relatos sobre a implantação de monitoramento dos quase-erros e incidentes em redes públicas estaduais. Objetivo: Descrever a implantação de sistema institucional de monitoramento de registro de quase-erros e incidentes nos Serviços de Enfermagem na Fundação Hemominas (FH), caracterizando o perfil dos eventos identificados pela enfermagem e apresentando os resultados do primeiro ciclo de consolidação dos registros. Material e métodos: Estudo descritivo e retrospectivo, baseado na utilização de formulários padronizados para gestão dos registros dos eventos adversos relacionados aos processos assistenciais monitorados pela Assessoria de Enfermagem da Fundação Hemominas (AENF). Foram analisados registros encaminhados entre janeiro e maio de 2026, submetidos à leitura crítica individual e alocados a um processo predominante. A reclassificação limitou-se aos registros categorizados como ''Outros'', a partir da descrição livre informada pelas unidades, sem critério formalmente padronizado. Resultados: Das 38 unidades em funcionamento, 21 (58,3%) encaminharam registros, totalizando 1.638 eventos, os quais representam 1,12% do total de doadores cadastrados no período analisado na FH. Predominaram quase-erros (91,5%) sobre incidentes (8,5%). Os processos de Cadastro e Triagem Clínica concentraram 88,3% dos registros. No Cadastro, 86,4% relacionaram-se à identificação do doador; na Triagem, 96,4% corresponderam à falha na assinatura do doador. A Enfermagem Ambulatorial respondeu por 1,5% dos eventos, e a Enfermagem na Coleta (10,1%) mostrou perfil distinto, com predomínio de incidentes (81,3%), concentrados em não conformidades (NC) do kit de coleta (63,9%). Discussão: A heterogeneidade entre as unidades reflete diferentes estágios de maturidade na implantação da gestão dos eventos adversos, o que constitui limitação para a representatividade dos achados: apenas 21 das 38 unidades (58,3%) encaminharam registros no período, refletindo o caráter ainda embrionário. A predominância de quase-erros sugere efetividade das barreiras de segurança nas etapas que antecedem a coleta e capacidade das equipes em interromper NC precocemente. A identificação segura do doador constitui responsabilidade compartilhada ao longo do ciclo do sangue, subsidiando devolutivas técnicas e reforçando a vigilância ativa e a comunicação entre unidades e AENF. O perfil distinto da Enfermagem na Coleta, com maior proporção de incidentes, é compatível com a natureza executória, em que parte das inconformidades só se evidencia durante ou após o procedimento, como falhas na rastreabilidade dos insumos críticos e no registro do lote, apontando oportunidade de melhoria na padronização do preparo do kit de coleta. Conclusão: A implantação de sistema institucional para gestão dos eventos adversos mostrou-se factível em uma hemorrede pública hemoterápica de grande porte, permitindo consolidar o primeiro diagnóstico institucional dos eventos adversos relacionados aos processos de trabalho da enfermagem. A experiência demonstrou que o sistema implantado constitui importante ferramenta estratégica para a gestão de riscos desta Hemorrede.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -