QUASE-ERROS GRAVES NA HEMOVIGILÂNCIA: ANÁLISE DAS NOTIFICAÇÕES DOS SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA DA BAHIA DE 2022 A 2025
- 1Diretoria de Vigilância Sanitária (DIVISA), Salvador, BA, Brasil
Abstract
Introdução: A hemovigilância é essencial para o monitoramento da segurança transfusional, permitindo identificar, analisar e prevenir incidentes no ciclo do sangue. Entre os eventos monitorados estão os quase-erros graves, incidentes identificados antes de atingir o receptor, mas que poderiam causar dano caso as barreiras de segurança falhassem. Objetivo: Analisar os quase-erros graves notificados pelos serviços de hemoterapia da Bahia, de 2022 a 2025, quanto à distribuição temporal, etapas do ciclo do sangue envolvidas e principais falhas associadas. Material e métodos: Estudo descritivo retrospectivo, baseado nas notificações de quase-erros graves registradas no Notivisa pelos serviços de hemoterapia da Bahia, de 2022 a 2025. Foram avaliados ano, etapa do ciclo do sangue e tipo de evento, por frequências absolutas e relativas. Resultados: Foram identificados 28 quase erros graves no período analisado. As notificações estiveram concentradas entre 2023 e 2025, com ausência de registros em 2022, nove notificações em 2023 (32,1%), oito em 2024 (28,6%) e onze em 2025 (39,3%). As principais etapas envolvidas foram rotulagem, processamento e qualificação do hemocomponente; coleta e identificação da amostra do receptor; e transporte de hemocomponentes (n = 5; 17,9% cada). Também foram identificados eventos relacionados à identificação do receptor (n = 4; 14,3%), liberação do hemocomponente (n = 3; 10,7%), armazenamento (n = 2; 7,1%) e distribuição, coleta de sangue do doador e requisição/prescrição de hemocomponentes (n = 1; 3,6% cada). Nas etapas analisadas, as principais falhas observadas foram a coleta de amostra de paciente errado e o transporte de hemocomponentes com monitoramento de temperatura em desacordo com os requisitos estabelecidos (n = 3; 10,7% cada), seguidas por falha no controle de qualidade dos hemocomponentes produzidos, identificação incorreta do grupo sanguíneo do doador por erro de rotulagem e liberação de tipo sanguíneo incorreto (n = 2; 7,1% cada). Sete notificações (25,0%) foram classificadas como “outros”, sem detalhamento adicional no sistema de notificação. Discussão: Os quase erros graves são indicadores de fragilidades nos processos transfusionais, permitindo identificar riscos antes da ocorrência de danos aos receptores. A ocorrência desses eventos em etapas críticas reforça a importância das barreiras de segurança, rastreabilidade e monitoramento contínuo. O fortalecimento da cultura de segurança e a qualificação dos registros de notificação contribuem para aprimorar a análise de riscos e direcionar ações preventivas. Conclusão: Os quase-erros graves são indicadores de segurança transfusional que permitem identificar vulnerabilidades antes de danos aos receptores. Sua análise contribui para o fortalecimento da hemovigilância, aprimoramento das barreiras de segurança e melhoria contínua dos serviços de hemoterapia.
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RIS
TY - JOUR
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AU - Elizabete De Jesus INÊS
AU - Tânia Maria Oliveira CORDEIRO
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AU - Suelen Pereira SANTANA
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AB - Introdução: A hemovigilância é essencial para o monitoramento da segurança transfusional, permitindo identificar, analisar e prevenir incidentes no ciclo do sangue. Entre os eventos monitorados estão os quase-erros graves, incidentes identificados antes de atingir o receptor, mas que poderiam causar dano caso as barreiras de segurança falhassem. Objetivo: Analisar os quase-erros graves notificados pelos serviços de hemoterapia da Bahia, de 2022 a 2025, quanto à distribuição temporal, etapas do ciclo do sangue envolvidas e principais falhas associadas. Material e métodos: Estudo descritivo retrospectivo, baseado nas notificações de quase-erros graves registradas no Notivisa pelos serviços de hemoterapia da Bahia, de 2022 a 2025. Foram avaliados ano, etapa do ciclo do sangue e tipo de evento, por frequências absolutas e relativas. Resultados: Foram identificados 28 quase erros graves no período analisado. As notificações estiveram concentradas entre 2023 e 2025, com ausência de registros em 2022, nove notificações em 2023 (32,1%), oito em 2024 (28,6%) e onze em 2025 (39,3%). As principais etapas envolvidas foram rotulagem, processamento e qualificação do hemocomponente; coleta e identificação da amostra do receptor; e transporte de hemocomponentes (n = 5; 17,9% cada). Também foram identificados eventos relacionados à identificação do receptor (n = 4; 14,3%), liberação do hemocomponente (n = 3; 10,7%), armazenamento (n = 2; 7,1%) e distribuição, coleta de sangue do doador e requisição/prescrição de hemocomponentes (n = 1; 3,6% cada). Nas etapas analisadas, as principais falhas observadas foram a coleta de amostra de paciente errado e o transporte de hemocomponentes com monitoramento de temperatura em desacordo com os requisitos estabelecidos (n = 3; 10,7% cada), seguidas por falha no controle de qualidade dos hemocomponentes produzidos, identificação incorreta do grupo sanguíneo do doador por erro de rotulagem e liberação de tipo sanguíneo incorreto (n = 2; 7,1% cada). Sete notificações (25,0%) foram classificadas como “outros”, sem detalhamento adicional no sistema de notificação. Discussão: Os quase erros graves são indicadores de fragilidades nos processos transfusionais, permitindo identificar riscos antes da ocorrência de danos aos receptores. A ocorrência desses eventos em etapas críticas reforça a importância das barreiras de segurança, rastreabilidade e monitoramento contínuo. O fortalecimento da cultura de segurança e a qualificação dos registros de notificação contribuem para aprimorar a análise de riscos e direcionar ações preventivas. Conclusão: Os quase-erros graves são indicadores de segurança transfusional que permitem identificar vulnerabilidades antes de danos aos receptores. Sua análise contribui para o fortalecimento da hemovigilância, aprimoramento das barreiras de segurança e melhoria contínua dos serviços de hemoterapia.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -