REGRESSÃO DE MIELOFIBROSE SECUNDÁRIA AO ELTROMBOPAGUE EM PACIENTE COM TROMBOCITOPENIA IMUNE CRÔNICA REFRATÁRIA
- 1Complexo Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil
Abstract
Introdução: Mielofibrose secundária ao uso de agonistas do receptor da trombopoetina é complicação rara, cujo mecanismo central envolve liberação de TGF-β1 por megacariócitos hiperplásicos. A reversibilidade após suspensão do agente é sugerida pela literatura, mas não há descrição sistemática, com biópsias seriadas, de reversão de fibrose grau 3 (escala europeia de consenso). Relato de caso: Mulher de 53 anos, com trombocitopenia imune crônica diagnosticada há 18 anos, corticodependente, submetida a esplenectomia e múltiplas linhas terapêuticas, incluindo azatioprina e eltrombopague 75 mg/dia por 3 anos. Após recaída grave complicada por acidente vascular cerebral hemorrágico, evoluiu com refratariedade à imunoglobulina intravenosa e plaquetopenia progressiva associada a elevação de desidrogenase lática. Aspirado de medula óssea revelou punção seca e biópsia evidenciou fibrose reticulínica grau 3. Painel molecular (JAK2 V617F, CALR, MPL) negativo e cariótipo normal (46,XX) afastaram neoplasia mieloproliferativa clonal. Após suspensão do eltrombopague, biópsias seriadas ao longo de 6 meses documentaram regressão progressiva da fibrose: grau 3 para grau 2 e, subsequentemente, para grau 1. A paciente manteve resposta transitória a corticoide e imunoglobulina, com necessidade de terapias poupadoras de corticoide, compatível com atividade persistente da doença imunomediada, independente da fibrose medular. Discussão: A hiperplasia megacariocítica induzida pelo agonista do receptor da trombopoetina leva à liberação local de TGF-β1, que estimula síntese de colágeno pelos fibroblastos estromais, mecanismo demonstrado experimentalmente em modelo murino com deleção gênica de TGF-β1. A incidência de fibrose grau 2-3 varia entre 2% e 20% nos principais estudos, discrepância atribuída a viés de sobrevivência, tempo de seguimento e método de biópsia. Esplenectomia prévia mostrou associação com maior frequência de fibrose em séries retrospectivas, sem significância estatística confirmada; a hipótese de sobrecarga compensatória da hematopoiese medular carece de comprovação experimental. A regressão espontânea da fibrose após suspensão do agente, a negatividade de mutações driver e a ausência de alteração cariotípica constituem o conjunto de evidências mais robusto para etiologia secundária, distinguindo-a de mielofibrose primária, que é clonal, progressiva e não reversível. A manutenção da plaquetopenia grave mesmo após regressão da fibrose sugere que o mecanismo trombocitopênico permanece independente do grau de fibrose medular, achado ainda pouco explorado na literatura. Conclusão: Este caso documenta, de forma sistemática e com biópsias seriadas, a reversão de fibrose medular grau 3 para grau 1 após suspensão do eltrombopague, reforçando a reversibilidade da mielofibrose secundária ao uso de agonistas do receptor da trombopoetina e destacando a importância do monitoramento medular protocolado em usuários de longo prazo, especialmente esplenectomizados.
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AB - Introdução: Mielofibrose secundária ao uso de agonistas do receptor da trombopoetina é complicação rara, cujo mecanismo central envolve liberação de TGF-β1 por megacariócitos hiperplásicos. A reversibilidade após suspensão do agente é sugerida pela literatura, mas não há descrição sistemática, com biópsias seriadas, de reversão de fibrose grau 3 (escala europeia de consenso). Relato de caso: Mulher de 53 anos, com trombocitopenia imune crônica diagnosticada há 18 anos, corticodependente, submetida a esplenectomia e múltiplas linhas terapêuticas, incluindo azatioprina e eltrombopague 75 mg/dia por 3 anos. Após recaída grave complicada por acidente vascular cerebral hemorrágico, evoluiu com refratariedade à imunoglobulina intravenosa e plaquetopenia progressiva associada a elevação de desidrogenase lática. Aspirado de medula óssea revelou punção seca e biópsia evidenciou fibrose reticulínica grau 3. Painel molecular (JAK2 V617F, CALR, MPL) negativo e cariótipo normal (46,XX) afastaram neoplasia mieloproliferativa clonal. Após suspensão do eltrombopague, biópsias seriadas ao longo de 6 meses documentaram regressão progressiva da fibrose: grau 3 para grau 2 e, subsequentemente, para grau 1. A paciente manteve resposta transitória a corticoide e imunoglobulina, com necessidade de terapias poupadoras de corticoide, compatível com atividade persistente da doença imunomediada, independente da fibrose medular. Discussão: A hiperplasia megacariocítica induzida pelo agonista do receptor da trombopoetina leva à liberação local de TGF-β1, que estimula síntese de colágeno pelos fibroblastos estromais, mecanismo demonstrado experimentalmente em modelo murino com deleção gênica de TGF-β1. A incidência de fibrose grau 2-3 varia entre 2% e 20% nos principais estudos, discrepância atribuída a viés de sobrevivência, tempo de seguimento e método de biópsia. Esplenectomia prévia mostrou associação com maior frequência de fibrose em séries retrospectivas, sem significância estatística confirmada; a hipótese de sobrecarga compensatória da hematopoiese medular carece de comprovação experimental. A regressão espontânea da fibrose após suspensão do agente, a negatividade de mutações driver e a ausência de alteração cariotípica constituem o conjunto de evidências mais robusto para etiologia secundária, distinguindo-a de mielofibrose primária, que é clonal, progressiva e não reversível. A manutenção da plaquetopenia grave mesmo após regressão da fibrose sugere que o mecanismo trombocitopênico permanece independente do grau de fibrose medular, achado ainda pouco explorado na literatura. Conclusão: Este caso documenta, de forma sistemática e com biópsias seriadas, a reversão de fibrose medular grau 3 para grau 1 após suspensão do eltrombopague, reforçando a reversibilidade da mielofibrose secundária ao uso de agonistas do receptor da trombopoetina e destacando a importância do monitoramento medular protocolado em usuários de longo prazo, especialmente esplenectomizados.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -