HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA ASSOCIADA À APLASIA MEDULAR: SÉRIE DE DOIS CASOS
- 1Instituto de Hematologia e Hemoterapia de Sergipe (IHHS), Aracaju, SE, Brasil
- 2Hospital e Maternidade Santa Isabel, Aracaju, SE, Brasil
Abstract
Relatamos dois casos de hematúria paroxística noturna (HPN) associada à aplasia medular (AM). O primeiro caso refere-se a paciente masculino, 45 anos, Testemunha de Jeová, internado por pancitopenia grave. Biópsia de medula óssea evidenciou hipoplasia medular com raros precursores mieloides e discreto repovoamento eritroide. Citometria de fluxo evidenciou deficiência de expressão de CD55 e CD59 avaliada por intensidade relativa sobre índice de deficiência antigênica, com valores de 109% nos granulócitos, 176% nos monócitos e 975% nas hemácias, compatível com população celular HPN significativa. Recebeu azatioprina, corticoterapia e eritropoetina, com melhora progressiva do leucograma e da hemoglobina após seguimento ambulatorial. A programação para início de eculizumab foi postergada diante de melhora hematológica parcial e necessidade de investigação de tuberculose latente posteriormente descartada. O segundo caso refere-se a paciente feminino, 48 anos, admitida com aplasia medular grave, hemoglobina de 9,0 g/dL, leucócitos de 1.300/mm 3 e plaquetas de 8.000/mm 3 . Foi submetida a imunossupressão com azatioprina e estimulação medular com eltrombopag, filgrastim e alfaepoetina. Investigação complementar revelou pequeno clone HPN, com deficiência total de CD59 em 1% das hemácias tipo III. Evoluiu com persistência de citopenias importantes, sendo iniciado eculizumab em esquema de indução, associado a prednisona e eltrombopag. Apesar do tratamento, mantinha plaquetopenia grave e leucopenia persistente em seguimento ambulatorial. Discussão: A hemoglobinúria paroxística noturna é uma rara doença clonal não neoplásica causada por mutação adquirida do gene PIGA, resultando em deficiência das proteínas reguladoras do complemento CD55 e CD59. Estima-se que incidência varia entre 0,5 e 15,9 casos por milhão, provavelmente subestimada pela apresentação clínica heterogênea. A ausência dessas proteínas torna as células hematopoéticas suscetíveis à ativação desregulada do complemento, principalmente pela via alternativa. A perda do CD55 amplifica a cascata do complemento, enquanto a deficiência de CD59 forma o complexo de ataque à membrana, culminando em hemólise intravascular. Infecções e estados inflamatórios ativam a via clássica e exacerbam crises hemolíticas, cuja hemoglobina livre consome óxido nítrico, contribuindo para fadiga, disfunção endotelial e trombose em sítios atípicos. A associação entre HPN e AM está relacionada ao escape imunológico de clones deficientes em proteínas ancoradas por GPI em ambiente de destruição autoimune medular. Esses clones expandem-se não pelo potencial proliferativo, mas pela resistência à destruição imunológica. Pequenos clones HPN são identificados em até dois terços dos pacientes com AM, nem sempre associados à hemólise clínica significativa e sem interferência pelas hemotransfusões. Os casos apresentados evidenciam a heterogeneidade fenotípica da HPN associada à AM, variando desde pequenos clones com citopenias graves até expansão clonal relevante com necessidade de terapia alvo. O uso de inibidores do complemento, especialmente eculizumab, modificou significativamente o prognóstico da doença ao reduzir hemólise, trombose e necessidade transfusional, além de melhorar fadiga, sintomas hemolíticos e qualidade de vida. Entretanto, persistem desafios relacionados à resposta hematológica variável e à definição do momento ideal para terapia anti complemento em pacientes com insuficiência medular predominante.
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RIS
TY - JOUR
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AU - Matheus LAVIGNE-MARINHO
AU - Lucas Santos SILVA
AU - Carlos Souza GUIMARÃES
PY - 2026
DA - 2026/10/23
JO - Hematology, Transfusion and Cell Therapy
DO - 10.1016/j.htct.2026.106573
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AB - Relatamos dois casos de hematúria paroxística noturna (HPN) associada à aplasia medular (AM). O primeiro caso refere-se a paciente masculino, 45 anos, Testemunha de Jeová, internado por pancitopenia grave. Biópsia de medula óssea evidenciou hipoplasia medular com raros precursores mieloides e discreto repovoamento eritroide. Citometria de fluxo evidenciou deficiência de expressão de CD55 e CD59 avaliada por intensidade relativa sobre índice de deficiência antigênica, com valores de 109% nos granulócitos, 176% nos monócitos e 975% nas hemácias, compatível com população celular HPN significativa. Recebeu azatioprina, corticoterapia e eritropoetina, com melhora progressiva do leucograma e da hemoglobina após seguimento ambulatorial. A programação para início de eculizumab foi postergada diante de melhora hematológica parcial e necessidade de investigação de tuberculose latente posteriormente descartada. O segundo caso refere-se a paciente feminino, 48 anos, admitida com aplasia medular grave, hemoglobina de 9,0 g/dL, leucócitos de 1.300/mm 3 e plaquetas de 8.000/mm 3 . Foi submetida a imunossupressão com azatioprina e estimulação medular com eltrombopag, filgrastim e alfaepoetina. Investigação complementar revelou pequeno clone HPN, com deficiência total de CD59 em 1% das hemácias tipo III. Evoluiu com persistência de citopenias importantes, sendo iniciado eculizumab em esquema de indução, associado a prednisona e eltrombopag. Apesar do tratamento, mantinha plaquetopenia grave e leucopenia persistente em seguimento ambulatorial. Discussão: A hemoglobinúria paroxística noturna é uma rara doença clonal não neoplásica causada por mutação adquirida do gene PIGA, resultando em deficiência das proteínas reguladoras do complemento CD55 e CD59. Estima-se que incidência varia entre 0,5 e 15,9 casos por milhão, provavelmente subestimada pela apresentação clínica heterogênea. A ausência dessas proteínas torna as células hematopoéticas suscetíveis à ativação desregulada do complemento, principalmente pela via alternativa. A perda do CD55 amplifica a cascata do complemento, enquanto a deficiência de CD59 forma o complexo de ataque à membrana, culminando em hemólise intravascular. Infecções e estados inflamatórios ativam a via clássica e exacerbam crises hemolíticas, cuja hemoglobina livre consome óxido nítrico, contribuindo para fadiga, disfunção endotelial e trombose em sítios atípicos. A associação entre HPN e AM está relacionada ao escape imunológico de clones deficientes em proteínas ancoradas por GPI em ambiente de destruição autoimune medular. Esses clones expandem-se não pelo potencial proliferativo, mas pela resistência à destruição imunológica. Pequenos clones HPN são identificados em até dois terços dos pacientes com AM, nem sempre associados à hemólise clínica significativa e sem interferência pelas hemotransfusões. Os casos apresentados evidenciam a heterogeneidade fenotípica da HPN associada à AM, variando desde pequenos clones com citopenias graves até expansão clonal relevante com necessidade de terapia alvo. O uso de inibidores do complemento, especialmente eculizumab, modificou significativamente o prognóstico da doença ao reduzir hemólise, trombose e necessidade transfusional, além de melhorar fadiga, sintomas hemolíticos e qualidade de vida. Entretanto, persistem desafios relacionados à resposta hematológica variável e à definição do momento ideal para terapia anti complemento em pacientes com insuficiência medular predominante.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -