O USO DO CENTRO DE MONITORAMENTO ASSISTENCIAL COMO ESTRATÉGIA TECNOLÓGICA PARA A SEGURANÇA DO PROCESSO TRANSFUSIONAL EM INSTITUIÇÃO PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
- 1Hospital Municipal Gilson de Cássia Marques de Carvalho, São Paulo, SP, Brasil
Abstract
Introdução: O processo transfusional é uma prática assistencial complexa e de alto risco, composta por etapas críticas como instalação, monitoramento e finalização da transfusão, nas quais falhas humanas e registros inadequados podem resultar em eventos adversos graves e evitáveis. A literatura demonstra que a baixa adesão às etapas do processo compromete a rastreabilidade e a segurança do paciente, especialmente em serviços públicos com alta demanda assistencial e equipes reduzidas. Estratégias baseadas em tecnologia, auditoria contínua e intervenções em tempo real têm sido associadas à maior conformidade com os protocolos transfusionais e à melhoria dos desfechos. Nesse contexto, em 2023 foi implantado o Centro de Monitoramento Assistencial (CMOA) no Hospital Municipal Gilson de Cássia Marques de Carvalho e na UPA Vila Santa Catarina, instituições públicas do município de São Paulo administradas pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Objetivos: Relatar a atuação do monitoramento assistencial remoto como ferramenta de acompanhamento em tempo real do processo transfusional e avaliar seu impacto na segurança do paciente em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) Material e métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, que analisou as transfusões de hemocomponentes registradas em prontuário eletrônico. O monitoramento foi realizado em tempo real pelo CMOA por meio de painéis interativos, que acompanhavam o preenchimento de campos obrigatórios do processo. Diante de não conformidades ou ausência de dados, a equipe assistencial era acionada via telefone para correção imediata. Foram analisados dados de 2025, incluindo o volume de transfusões, o número de acionamentos e a taxa de sucesso das intervenções. Resultados: Em 2025, foram realizadas 5.721 transfusões, gerando 608 acionamentos por falhas de registro (11% do total). Destes, 69% (416/608) resultaram em correção efetiva imediata. Os casos sem sucesso 31% (192/608) foram submetidos a uma busca ativa presencial e revisão de prontuário pelo banco de sangue para investigar possíveis subnotificações de reações transfusionais. Não foram identificadas repercussões clínicas adversas associadas a esses episódios. Discussão: A implementação do monitoramento remoto propiciou maior completude dos registros e melhora na rastreabilidade. A detecção precoce de falhas permitiu intervenções imediatas, fortalecendo a aderência aos protocolos institucionais e a segurança transfusional no contexto do SUS. Conclusão: A estratégia mostrou-se eficaz na qualificação do processo transfusional, promovendo segurança e conformidade normativa. Além do suporte assistencial, a ferramenta atuou no campo educacional, fomentando mudanças comportamentais e consolidando a cultura de segurança. Esta experiência reafirma o potencial do monitoramento remoto na hemoterapia pública, configurando-se como um modelo replicável para outros serviços de saúde.
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AU - Fabio Augusto Abreu ALMEIDA
AU - Leticia Escobar APPARICIO
AU - Cintia Aparecida Bispo SILVA
AU - Cristiane Alves SILVA
AU - Cristiane Yoshie NAKAZAWA
AU - Tatiana Almeida Omura PAULA
PY - 2026
DA - 2026/10/23
JO - Hematology, Transfusion and Cell Therapy
DO - 10.1016/j.htct.2026.107309
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AB - Introdução: O processo transfusional é uma prática assistencial complexa e de alto risco, composta por etapas críticas como instalação, monitoramento e finalização da transfusão, nas quais falhas humanas e registros inadequados podem resultar em eventos adversos graves e evitáveis. A literatura demonstra que a baixa adesão às etapas do processo compromete a rastreabilidade e a segurança do paciente, especialmente em serviços públicos com alta demanda assistencial e equipes reduzidas. Estratégias baseadas em tecnologia, auditoria contínua e intervenções em tempo real têm sido associadas à maior conformidade com os protocolos transfusionais e à melhoria dos desfechos. Nesse contexto, em 2023 foi implantado o Centro de Monitoramento Assistencial (CMOA) no Hospital Municipal Gilson de Cássia Marques de Carvalho e na UPA Vila Santa Catarina, instituições públicas do município de São Paulo administradas pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Objetivos: Relatar a atuação do monitoramento assistencial remoto como ferramenta de acompanhamento em tempo real do processo transfusional e avaliar seu impacto na segurança do paciente em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS) Material e métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e retrospectivo, que analisou as transfusões de hemocomponentes registradas em prontuário eletrônico. O monitoramento foi realizado em tempo real pelo CMOA por meio de painéis interativos, que acompanhavam o preenchimento de campos obrigatórios do processo. Diante de não conformidades ou ausência de dados, a equipe assistencial era acionada via telefone para correção imediata. Foram analisados dados de 2025, incluindo o volume de transfusões, o número de acionamentos e a taxa de sucesso das intervenções. Resultados: Em 2025, foram realizadas 5.721 transfusões, gerando 608 acionamentos por falhas de registro (11% do total). Destes, 69% (416/608) resultaram em correção efetiva imediata. Os casos sem sucesso 31% (192/608) foram submetidos a uma busca ativa presencial e revisão de prontuário pelo banco de sangue para investigar possíveis subnotificações de reações transfusionais. Não foram identificadas repercussões clínicas adversas associadas a esses episódios. Discussão: A implementação do monitoramento remoto propiciou maior completude dos registros e melhora na rastreabilidade. A detecção precoce de falhas permitiu intervenções imediatas, fortalecendo a aderência aos protocolos institucionais e a segurança transfusional no contexto do SUS. Conclusão: A estratégia mostrou-se eficaz na qualificação do processo transfusional, promovendo segurança e conformidade normativa. Além do suporte assistencial, a ferramenta atuou no campo educacional, fomentando mudanças comportamentais e consolidando a cultura de segurança. Esta experiência reafirma o potencial do monitoramento remoto na hemoterapia pública, configurando-se como um modelo replicável para outros serviços de saúde.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -