MIELOMA MÚLTIPLO REFRATÁRIO COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA SECUNDÁRIA: EVOLUÇÃO CLONAL E RESGATE COM TRANSPLANTE ALOGÊNICO HAPLOIDÊNTICO APÓS 20 ANOS DE SEGUIMENTO: RELATO DE CASO
- 1Einstein Hospital Israelita, São Paulo, SP, Brasil
Abstract
Introdução: O mieloma múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna de plasmócitos clonais em que o Transplante de Medula Óssea (TMO) autólogo ainda tem papel fundamental em terapia de primeira linha. Exposições citotóxicas repetidas com agentes antineoplásicos como os alquilantes aumentam o risco de neoplasias mieloides secundárias. Relatamos caso de MM de evolução muito prolongada complicado por síndrome mielodisplásica (SMD) TP53-mutada durante terapia ponte para CAR-T, resgatado com TMO alogênico haploidêntico. Relato de caso: Homem, 77 anos, diagnosticado em 2006 com MM IgA Kappa, DS IIIa/ISS 1, cariótipo normal ao diagnóstico. Em 20 anos recebeu dez linhas terapêuticas, incluindo dois TMO autólogos, inibidor de proteassoma, imunomoduladores, daratumumabe, talquetamabe, teclistamabe, mezigdomida e selinexor. Em fevereiro de 2026, nova progressão óssea motivou terapia ponte (carmustina/melfalano + resgate de CD34 autólogas) visando CAR-T. Mielograma mostrou 87,6% de plasmócitos anômalos e cariótipo complexo, com FISH revelando 3 cópias de CKS1B/MAF, fusão CCND1::IGH e deleção de DLEU1. Concomitantemente, painel mieloide identificou mutações de TP53 e NRAS, caracterizando SMD bialélica TP53-positiva. Reavaliação dois meses depois mostrou medula hipocelular, displasia das três linhagens, redução da plasmocitose (9,2%) e nova evolução cariotípica com deleções de EGR1, PDGFRB, KMT2E, EZH2, NUP98 e TP53, documentando expansão clonal mieloide. Diante da dupla neoplasia refratária, optou-se por TMO alogênico haploidêntico do filho, condicionamento FluMel+TMI e profilaxia de DECH com ATG/PTCy/MMF/FK, com enxertia neutrofílica em D+16. O estudo pré-TMO ainda mostrava doença residual mensurável de MM e SMD persistente. Discussão: O desenvolvimento de SMD bialélica TP53-mutada durante quimioterapia ponte ilustra clinicamente o modelo recentemente descrito por Fullin et al. (Leukemia, 2026), segundo o qual a citotoxicidade não induz diretamente mutações de TP53, mas seleciona clones pré-existentes de hematopoiese clonal — a perda do alelo remanescente confere instabilidade genômica e potencial leucemogênico, compatível com a evolução cariotípica observada. Neoplasias mieloides secundárias (t-MN) após TCTH autólogo em MM são raras (2-3,2%), com latência mediana de 58-59 meses (Yohannan et al., Blood Cancer J 2026; Yalniz et al., Transplant Cell Ther 2024). Há predomínio de cariótipo complexo e TP53 mutado (40-62%). Indução com alquilantes, radioterapia, resposta completa após TCTH autólogo e manutenção prolongada com lenalidomida são preditores independentes de t-MN, refletindo exposição citotóxica cumulativa e seleção de clones pré-existentes. Aqui, dois TMO com melfalano e múltiplas linhas mielotóxicas plausivelmente contribuíram para a evolução clonal. Quanto ao TMO alogênico como resgate, ambos os estudos mostram sobrevida superior em receptores versus não receptores (27,4 vs 7,9 meses; Yohannan et al.). Conclusão: O caso ilustra a complexidade do MM de longa evolução complicado por neoplasia mieloide terapia-relacionada TP53-mutada, reforçando a necessidade de vigilância citogenética contínua e a individualização terapêutica, incluindo o TCTH alogênico como resgate em cenários de dupla neoplasia hematológica refratária.
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AU - Norberto Jorge Kzan DE SOUZA NETO
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PY - 2026
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SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
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