ABSCESSO CEREBRAL POR ASPERGILLUS FUMIGATUS DURANTE O USO DE ZANUBRUTINIBE EM PACIENTE COM MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM: COMPLICAÇÃO RARA ASSOCIADA AO USO DE INIBIDOR DA BTK
- 1Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil
Abstract
Introdução: Os inibidores da tirosina quinase de Bruton (iBTKs) são o tratamento padrão para neoplasias de células B, incluindo a macroglobulinemia de Waldenström (MW). Embora apresentem perfil de segurança favorável, seu uso aumenta o risco de infecções fúngicas invasivas (IFI), especialmente aspergilose, devido ao comprometimento da imunidade inata [1–3]. A maioria dos relatos envolve ibrutinibe, enquanto a ocorrência com zanubrutinibe, iBTK de segunda geração mais seletivo, permanece pouco descrita. Relatamos um caso de abscesso cerebral por Aspergillus fumigatus durante tratamento com zanubrutinibe. Relato de caso: Homem, 55 anos, com MW há oito anos, previamente tratado com múltiplas linhas terapêuticas, incluindo TACTH, iniciou zanubrutinibe por recaída da doença. Após seis meses, apresentou cefaleia e diplopia. A ressonância magnética de crânio evidenciou lesão frontal esquerda com restrição à difusão e edema, inicialmente interpretada como abscesso bacteriano. Sem resposta aos antibióticos de amplo espectro, foi submetido à drenagem neurocirúrgica. A cultura do material identificou A. fumigatus após dez dias, sendo iniciado voriconazol. Apesar de níveis séricos terapêuticos, houve progressão radiológica e aumento do edema, exigindo nova abordagem cirúrgica, que confirmou persistência da infecção. Diante da suspeita de imunossupressão relacionada ao iBTK, o zanubrutinibe foi suspenso e associou-se anfotericina B lipossomal, com melhora clínica e radiológica parcial. Discussão: A aspergilose do sistema nervoso central (SNC) associada aos iBTKs é uma complicação emergente. A prevalência estimada de IFI é de 2,83% (IC95%: 1,97–4,06), sendo a aspergilose a manifestação mais frequente (1,76%) [4]. Essas infecções podem ocorrer mesmo sem neutropenia, pois a inibição da BTK compromete a função de macrófagos, neutrófilos e células dendríticas [1,5]. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão abscesso bacteriano, nocardiose, toxoplasmose, linfoma primário do SNC e infiltração da MW. Casos relacionados ao zanubrutinibe ainda são raros [5]. O manejo segue as diretrizes para IFI em neoplasias hematológicas [6], porém é desafiador pelas interações entre azólicos e iBTKs, pela necessidade de adequada penetração no SNC e pela decisão quanto à manutenção da terapia antineoplásica. Neste caso, a persistência da infecção apesar de níveis terapêuticos de voriconazol e a melhora após a suspensão do zanubrutinibe reforçam o provável papel do iBTK na suscetibilidade à infecção. Conclusão: A aspergilose cerebral deve ser considerada em pacientes em uso de zanubrutinibe que apresentem lesões do SNC, mesmo na ausência de neutropenia. O diagnóstico precoce, o tratamento conforme as diretrizes vigentes [6] e a reavaliação da terapia com iBTK são fundamentais para melhorar o prognóstico.
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AB - Introdução: Os inibidores da tirosina quinase de Bruton (iBTKs) são o tratamento padrão para neoplasias de células B, incluindo a macroglobulinemia de Waldenström (MW). Embora apresentem perfil de segurança favorável, seu uso aumenta o risco de infecções fúngicas invasivas (IFI), especialmente aspergilose, devido ao comprometimento da imunidade inata [1–3]. A maioria dos relatos envolve ibrutinibe, enquanto a ocorrência com zanubrutinibe, iBTK de segunda geração mais seletivo, permanece pouco descrita. Relatamos um caso de abscesso cerebral por Aspergillus fumigatus durante tratamento com zanubrutinibe. Relato de caso: Homem, 55 anos, com MW há oito anos, previamente tratado com múltiplas linhas terapêuticas, incluindo TACTH, iniciou zanubrutinibe por recaída da doença. Após seis meses, apresentou cefaleia e diplopia. A ressonância magnética de crânio evidenciou lesão frontal esquerda com restrição à difusão e edema, inicialmente interpretada como abscesso bacteriano. Sem resposta aos antibióticos de amplo espectro, foi submetido à drenagem neurocirúrgica. A cultura do material identificou A. fumigatus após dez dias, sendo iniciado voriconazol. Apesar de níveis séricos terapêuticos, houve progressão radiológica e aumento do edema, exigindo nova abordagem cirúrgica, que confirmou persistência da infecção. Diante da suspeita de imunossupressão relacionada ao iBTK, o zanubrutinibe foi suspenso e associou-se anfotericina B lipossomal, com melhora clínica e radiológica parcial. Discussão: A aspergilose do sistema nervoso central (SNC) associada aos iBTKs é uma complicação emergente. A prevalência estimada de IFI é de 2,83% (IC95%: 1,97–4,06), sendo a aspergilose a manifestação mais frequente (1,76%) [4]. Essas infecções podem ocorrer mesmo sem neutropenia, pois a inibição da BTK compromete a função de macrófagos, neutrófilos e células dendríticas [1,5]. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão abscesso bacteriano, nocardiose, toxoplasmose, linfoma primário do SNC e infiltração da MW. Casos relacionados ao zanubrutinibe ainda são raros [5]. O manejo segue as diretrizes para IFI em neoplasias hematológicas [6], porém é desafiador pelas interações entre azólicos e iBTKs, pela necessidade de adequada penetração no SNC e pela decisão quanto à manutenção da terapia antineoplásica. Neste caso, a persistência da infecção apesar de níveis terapêuticos de voriconazol e a melhora após a suspensão do zanubrutinibe reforçam o provável papel do iBTK na suscetibilidade à infecção. Conclusão: A aspergilose cerebral deve ser considerada em pacientes em uso de zanubrutinibe que apresentem lesões do SNC, mesmo na ausência de neutropenia. O diagnóstico precoce, o tratamento conforme as diretrizes vigentes [6] e a reavaliação da terapia com iBTK são fundamentais para melhorar o prognóstico.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -