IMUNOSSUPRESSÃO TRIPLA
- 1Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil
Abstract
Introdução: A hemofilia A adquirida (HAA) é uma coagulopatia autoimune rara causada por autoanticorpos contra o fator VIII, predominante em idosos e associada a sangramentos potencialmente graves. O caso destaca sucesso terapêutico da imunossupressão tripla upfront em paciente idosa com manifestação clínica grave e exuberante. CASO CLÍNICO: Mulher, 80 anos, foi diagnosticada com HAA após apresentar sangramentos espontâneos graves, incluindo hematomas extensos difusos, o maior em região cervical, hematúria macroscópica e prolongamento isolado do TTPA (fator VIII de 1% e inibidor de 64 UB). O controle hemostático inicial foi feito com prednisona e concentrado de complexo protrombínico ativado (aPCC) em múltiplos ciclos. Para a erradicação do inibidor, a paciente foi submetida ao protocolo de imunossupressão CyDRi (ciclofosfamida, dexametasona e rituximabe). Evolui com neutropenia manejada com G-CSF e após a realização de dois ciclos do esquema terapêutico, obteve remissão completa, caracterizada por inibidor indetectável, normalização do TTPA e recuperação da atividade do fator VIII para 51%. A investigação etiológica revelou FAN 1:160 positivo, motivando o encaminhamento para avaliação reumatológica de possível doença autoimune subjacente. Discussão: Em quadros graves de HAA, com sangramento importante e alto risco de morbimortalidade, a prioridade é obter controle hemostático rápido (via agentes hemostáticos/bypassing) associado a um regime imunossupressor capaz de erradicar o inibidor o mais rapidamente possível, reduzindo o tempo de exposição ao risco de sangramento. Nesse sentido, nos casos de HAA com títulos de inibidor muito alto, terapias combinadas em 1° linha, são preferíveis, objetivando reduzir de forma rápida a janela de risco hemorrágico e a exposição cumulativa a esteroides. Nesse sentido, no caso relatado, foi optado pelo protocolo CyDRi pela combinação imunossupressora simultânea, em diferentes braços da resposta imune (linfócito B via rituximabe, efeito citotóxico linfocitário via ciclofosfamida e efeito anti-inflamatorio/imunossupressor rápido via corticoide. Simon et al. demonstraram que 96,8% dos pacientes com HAA submetidos ao protocolo CyDRi atingiram remissão completa duradoura, com tempo mediano até a resposta de 77 dias (variação: 19–939 dias). Essa variação decorreu da necessidade de um segundo ciclo em parte da amostra. Cada ciclo teve duração de 22 dias, estabelecendo-se o intervalo mínimo de 43 dias após o ciclo anterior para a indicação de um novo ciclo. No caso descrito, a persistência do inibidor ainda que mais baixa após o primeiro ciclo de imunossupressão motivou a realização do 20 ciclo, no qual ao final houve negativação do inibidor, seguida de recuperação do fator VIII e normalização dos parâmetros da coagulação. A toxicidade potencial da imunossupressão, como a neutropenia observada, alerta a necessidade de monitorização hematológica rigorosa, particularmente em pacientes idosos. A investigação de condições associadas também integra a abordagem da doença, justificando a avaliação de possível etiologia autoimune nesta paciente. Conclusão: O protocolo de imunossupressão tripla demonstrou ser uma estratégia eficaz e rápida para a erradicação do inibidor e o reestabelecimento da hemostasia em um quadro grave e exuberante de HAA em idoso. Contudo, a ocorrência de neutropenia evidencia a necessidade de monitorização hematológica rigorosa durante o tratamento.
Related
- SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE CATASTRÓFICA COM POSITIVIDADE TRIPLA: RELATO DE CASO
- SOBREPOSIÇÃO TRIPLA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO AGUDA INTESTINAL GRAVE, DOENÇA GASTROINTESTINAL POR CITOMEGALOVÍRUS E COLITE POR CLOSTRIDIOIDES DIFFICILE PÓS-TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NA LEUCEMIA MIELOM
- DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA MONOMÓRFICA PÓS-TRANSPLANTE COM APRESENTAÇÕES DISTINTAS: RESPOSTA À REDUÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO E AO RITUXIMABE SEM QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA
- INCLUSÕES CITOPLASMÁTICAS DO TIPO HOWELL-JOLLY EM NEUTRÓFILOS DURANTE PANCITOPENIA GRAVE EM PACIENTE COM IMUNOSSUPRESSÃO AVANÇADA: RELATO DE CASO
- DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA DE CÉLULAS B POLIMÓRFICA POSITIVA PARA O VÍRUS EPSTEIN-BARR (EBV) EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE SEM FATORES CLÁSSICOS DE IMUNOSSUPRESSÃO: RELATO DE CASO
BibTeX
@article{mata2026imunossupressão,
title = {{IMUNOSSUPRESSÃO TRIPLA}},
author = {Kaio Cruz Ramos DA MATA and Renata Silva DE BRITO and Renata Cristina de Almeida MATOS and Anna Carolina Dos Santos FERREIRA and Bruna Pontes DA SILVA and Fernanda Gomes Montenegro DE OLIVEIRA and Adrielle Gobi SABARIN and Cristiane Almeida Requião DE PINNA and Marianna Batista Vieira LIMA},
journal = {Hematology, Transfusion and Cell Therapy},
year = {2026},
month = oct,
doi = {10.1016/j.htct.2026.108022},
url = {https://doi.org/10.1016/j.htct.2026.108022},
note = {CC BY},
}
RIS
TY - JOUR
TI - IMUNOSSUPRESSÃO TRIPLA
AU - Kaio Cruz Ramos DA MATA
AU - Renata Silva DE BRITO
AU - Renata Cristina de Almeida MATOS
AU - Anna Carolina Dos Santos FERREIRA
AU - Bruna Pontes DA SILVA
AU - Fernanda Gomes Montenegro DE OLIVEIRA
AU - Adrielle Gobi SABARIN
AU - Cristiane Almeida Requião DE PINNA
AU - Marianna Batista Vieira LIMA
PY - 2026
DA - 2026/10/23
JO - Hematology, Transfusion and Cell Therapy
DO - 10.1016/j.htct.2026.108022
UR - https://doi.org/10.1016/j.htct.2026.108022
AB - Introdução: A hemofilia A adquirida (HAA) é uma coagulopatia autoimune rara causada por autoanticorpos contra o fator VIII, predominante em idosos e associada a sangramentos potencialmente graves. O caso destaca sucesso terapêutico da imunossupressão tripla upfront em paciente idosa com manifestação clínica grave e exuberante. CASO CLÍNICO: Mulher, 80 anos, foi diagnosticada com HAA após apresentar sangramentos espontâneos graves, incluindo hematomas extensos difusos, o maior em região cervical, hematúria macroscópica e prolongamento isolado do TTPA (fator VIII de 1% e inibidor de 64 UB). O controle hemostático inicial foi feito com prednisona e concentrado de complexo protrombínico ativado (aPCC) em múltiplos ciclos. Para a erradicação do inibidor, a paciente foi submetida ao protocolo de imunossupressão CyDRi (ciclofosfamida, dexametasona e rituximabe). Evolui com neutropenia manejada com G-CSF e após a realização de dois ciclos do esquema terapêutico, obteve remissão completa, caracterizada por inibidor indetectável, normalização do TTPA e recuperação da atividade do fator VIII para 51%. A investigação etiológica revelou FAN 1:160 positivo, motivando o encaminhamento para avaliação reumatológica de possível doença autoimune subjacente. Discussão: Em quadros graves de HAA, com sangramento importante e alto risco de morbimortalidade, a prioridade é obter controle hemostático rápido (via agentes hemostáticos/bypassing) associado a um regime imunossupressor capaz de erradicar o inibidor o mais rapidamente possível, reduzindo o tempo de exposição ao risco de sangramento. Nesse sentido, nos casos de HAA com títulos de inibidor muito alto, terapias combinadas em 1° linha, são preferíveis, objetivando reduzir de forma rápida a janela de risco hemorrágico e a exposição cumulativa a esteroides. Nesse sentido, no caso relatado, foi optado pelo protocolo CyDRi pela combinação imunossupressora simultânea, em diferentes braços da resposta imune (linfócito B via rituximabe, efeito citotóxico linfocitário via ciclofosfamida e efeito anti-inflamatorio/imunossupressor rápido via corticoide. Simon et al. demonstraram que 96,8% dos pacientes com HAA submetidos ao protocolo CyDRi atingiram remissão completa duradoura, com tempo mediano até a resposta de 77 dias (variação: 19–939 dias). Essa variação decorreu da necessidade de um segundo ciclo em parte da amostra. Cada ciclo teve duração de 22 dias, estabelecendo-se o intervalo mínimo de 43 dias após o ciclo anterior para a indicação de um novo ciclo. No caso descrito, a persistência do inibidor ainda que mais baixa após o primeiro ciclo de imunossupressão motivou a realização do 20 ciclo, no qual ao final houve negativação do inibidor, seguida de recuperação do fator VIII e normalização dos parâmetros da coagulação. A toxicidade potencial da imunossupressão, como a neutropenia observada, alerta a necessidade de monitorização hematológica rigorosa, particularmente em pacientes idosos. A investigação de condições associadas também integra a abordagem da doença, justificando a avaliação de possível etiologia autoimune nesta paciente. Conclusão: O protocolo de imunossupressão tripla demonstrou ser uma estratégia eficaz e rápida para a erradicação do inibidor e o reestabelecimento da hemostasia em um quadro grave e exuberante de HAA em idoso. Contudo, a ocorrência de neutropenia evidencia a necessidade de monitorização hematológica rigorosa durante o tratamento.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -