APRESENTAÇÃO ATÍPICA E O DESAFIO DO MANEJO DE LLA B PH LIKE (CRLF2+) + IKAROS (IKZF1DEL)
- 1Hospital Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil
- 2Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil
Abstract
Introdução: A Leucemia Linfoblástica Aguda B (LLA-B) Philadelphia-like, com alta frequência de alteração no gene IKZF1 (70-80%), é um subtipo clínica e biologicamente heterogêneo, com prevalência em 20 a 24% dos casos em adultos acima de 40 anos, apresentando alto potencial de morbimortalidade neste perfil de pacientes. Este perfil de doença apresenta semelhança com o perfil de expressão gênica da LLA Ph positiva, mas não expressa a proteína de fusão BCR-ABL1 t(9;22), com rearranjos em várias classes de receptores de citocinas e tirosina quinases, o que confere um pior prognóstico com quimioterapia convencional e uma maior incidência de DRM positiva no fim da indução. Com a variedade de lesões ativadoras de quinases, o surgimento das terapias alvos, anticorpos biespecíficos, possibilitam melhores taxas de respostas e menores toxicidades associadas, e o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico permanece como terapia padrão como no caso do perfil da doença citada acima. Além disso, lesões líticas ósseas assintomáticas são uma manifestação clínica raramente evidenciada, cuja fisiopatologia pode ser explicada pela ativação de osteoclastos induzida por linfoblastos, com secreção de PTHrP (proteína relacionada ao hormônio da paratireoide), fenômeno mais descrito in vitro. Relato de caso: Paciente masculino, 47 anos, previamente hipertenso e dislipidêmico, com relato de petéquias difusas, sendo realizado hemograma que evidenciou anemia (Hb: 8,8 g/dL), leucocitose (14.290/mm³), com 40% de blastos. Imunofenotipagem da medula óssea (IMF-MO) de julho de 2025 evidenciando Leucemia Linfoblástica B (LLA pró-B), com cariótipo e FISH sem alterações, BCR-ABL1 negativo, Painel NGS: CRLF2+ e Del IKZF1, sem infiltração do sistema nervoso central (SNC) e sem massa bulky ao diagnóstico, porém evidenciado em tomografia de crânio lesão óssea lítica no aspecto posterior paramediano da díploe do osso parietal direito, com rotura das corticais interna e externa. Na tomografia de coluna total, foram evidenciadas lesões ósseas líticas esparsas no esqueleto axial. Iniciado protocolo ECOG-ACRIN 1910. Realizado DRM no D27 no C1 da indução, apresentando 34,4% de blastos; procedida a indução C2, porém com suspensão do protocolo no D3C2 por toxicidade hepática provavelmente relacionada à mercaptopurina. Diante do resultado da nova imunofenotipagem de DRM, com 1% de blastos, optou-se por iniciar blinatumumabe, com necessidade de interrupção devido a CRS grau III, seguida de resolução do quadro e retorno da terapia. Ao final do tratamento, apresentou DRM negativa, sendo conduzido para o TCTH não aparentado, com condicionamento mieloablativo FluBu3, diante do diagnóstico com biologia molecular desfavorável e DRM positiva no fim da indução. Atualmente encontra-se em remissão da doença até o momento, em seguimento ambulatorial. Conclusão: As alterações genéticas associadas a este perfil de doença, LLA-B, representam um quadro desafiador para os hematologistas, no qual atualmente o tratamento direcionado à doença residual mínima (DRM) é fundamental, via NGS, por exemplo, a fim de direcionar a terapia e rastrear lesões genéticas passíveis de tratamento, ainda necessitando de estudos prospectivos para avaliar potenciais inibidores dessas quinases.
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SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -