NEOPLASIA LINFOPROLIFERATIVA B COM IMUNOFENÓTIPO DISCORDANTE EM PACIENTE COM MIELOMA MÚLTIPLO DUPLAMENTE TRANSPLANTADO: UM CLONE, DOIS CLONES OU TRÊS?
- 1Complexo do Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
Abstract
Introdução: Linfonodomegalia de novo em mieloma múltiplo (MM) tratado costuma evocar recaída, mas pode traduzir segunda neoplasia linfoproliferativa. Material de sítios distintos com imunofenótipos discordantes amplia o diferencial para transformação de Richter, leucemia linfocítica crônica (LLC) com diferenciação plasmocitária, linfoma linfoplasmocítico e neoplasia composta. Relata-se caso que reúne esse dilema em paciente duplamente transplantado. Relato de caso: Homem, 64 anos, com MM IgG/kappa (ISS 3, 2016), submetido a resgates e a dois transplantes autólogos (2017, 2022), nunca exposto a anti-CD20, mantinha remissão bioquímica. Em internação por pneumocistose (2025), detectaram-se linfonodomegalias abdominais; a primeira biópsia mostrou proliferação linfoplasmocitária atípica. Em ∼18 meses o conglomerado mesentérico cresceu de 28 para 100 mm, porém com baixa avidez à PET/CT (SUVmax 4,2): a dissociação entre volume e metabolismo, somada ao fenótipo medular, foi lida como comportamento indolente e provável manifestação nodal da LLC, não alto grau. Três materiais renderam três leituras: (1) linfonodo retroperitoneal, 65% de células B clonais CD20 negativas, CD38 forte, PAX5 e ciclina D1 negativos, kappa, Ki-67 abaixo de 20%, de aspecto plasmocitoide (diferencial: linfoma difuso de grandes células B, linfoplasmocítico ou plasmocitoma); (2) medula, população B clonal CD5+/CD23+/CD200+, típica de LLC; (3) mielograma, infiltração acima de 70% por centrócitos e raros centroblastos. As proteínas do MM permaneceram estáveis. Instituiu-se ciclofosfamida, vincristina e prednisona como ponte de baixa intensidade; confirmada a LLC, indicou-se inibidor de tirosina quinase de Bruton (zanubrutinibe), com início dependente de judicialização. Aguardam-se FISH para del(17p)/TP53 e pesquisa de MYD88. Discussão: A ciclina D1 negativa afasta linfoma do manto apesar da morfologia centrocítica, e a ausência de anti-CD20 exclui perda artefactual do antígeno, favorecendo diferenciação plasmocitária verdadeira na massa nodal. A concomitância de LLC e MM é rara e, em séries moleculares, quase sempre reflete clones independentes (Blood 2025), embora clone único com diferenciação plasmocitária esteja descrito (Blood 1985; 1989). A massa CD20 negativa/CD38 forte reproduz relatos de plasmocitoma extramedular e diferenciação plasmocitária em LLC (Case Rep Med 2015; Front Oncol 2026) e de Richter plasmocitária (Hematol Oncol 2022). A baixa avidez à PET e a cinética indolente sustentam tratar como LLC até a definição. A atribuição clonal definitiva exigiria comparação do rearranjo de IGHV entre os sítios, indisponível em nosso serviço; restam os acessíveis: cadeia leve, MYD88 L265P (mais de 90% no linfoplasmocítico, menos de 5% na LLC) e FISH. O caso expõe, assim, duas barreiras de acesso — ao teste de clonalidade e ao próprio inibidor de BTK, dependente de via judicial. Conclusão: Linfonodomegalia de novo em MM controlado deve ser tratada como segunda neoplasia linfoproliferativa até prova em contrário; massa volumosa, porém hipometabólica, pode ser manifestação indolente de LLC e justificar terapia dirigida antes do fechamento clonal. A integração de imunofenotipagem multissítio, cadeia leve e MYD88 orienta o diferencial, mas a definição de um, dois ou três clones depende de comparação de IGHV, nem sempre disponível, e permanece em aberto.
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AB - Introdução: Linfonodomegalia de novo em mieloma múltiplo (MM) tratado costuma evocar recaída, mas pode traduzir segunda neoplasia linfoproliferativa. Material de sítios distintos com imunofenótipos discordantes amplia o diferencial para transformação de Richter, leucemia linfocítica crônica (LLC) com diferenciação plasmocitária, linfoma linfoplasmocítico e neoplasia composta. Relata-se caso que reúne esse dilema em paciente duplamente transplantado. Relato de caso: Homem, 64 anos, com MM IgG/kappa (ISS 3, 2016), submetido a resgates e a dois transplantes autólogos (2017, 2022), nunca exposto a anti-CD20, mantinha remissão bioquímica. Em internação por pneumocistose (2025), detectaram-se linfonodomegalias abdominais; a primeira biópsia mostrou proliferação linfoplasmocitária atípica. Em ∼18 meses o conglomerado mesentérico cresceu de 28 para 100 mm, porém com baixa avidez à PET/CT (SUVmax 4,2): a dissociação entre volume e metabolismo, somada ao fenótipo medular, foi lida como comportamento indolente e provável manifestação nodal da LLC, não alto grau. Três materiais renderam três leituras: (1) linfonodo retroperitoneal, 65% de células B clonais CD20 negativas, CD38 forte, PAX5 e ciclina D1 negativos, kappa, Ki-67 abaixo de 20%, de aspecto plasmocitoide (diferencial: linfoma difuso de grandes células B, linfoplasmocítico ou plasmocitoma); (2) medula, população B clonal CD5+/CD23+/CD200+, típica de LLC; (3) mielograma, infiltração acima de 70% por centrócitos e raros centroblastos. As proteínas do MM permaneceram estáveis. Instituiu-se ciclofosfamida, vincristina e prednisona como ponte de baixa intensidade; confirmada a LLC, indicou-se inibidor de tirosina quinase de Bruton (zanubrutinibe), com início dependente de judicialização. Aguardam-se FISH para del(17p)/TP53 e pesquisa de MYD88. Discussão: A ciclina D1 negativa afasta linfoma do manto apesar da morfologia centrocítica, e a ausência de anti-CD20 exclui perda artefactual do antígeno, favorecendo diferenciação plasmocitária verdadeira na massa nodal. A concomitância de LLC e MM é rara e, em séries moleculares, quase sempre reflete clones independentes (Blood 2025), embora clone único com diferenciação plasmocitária esteja descrito (Blood 1985; 1989). A massa CD20 negativa/CD38 forte reproduz relatos de plasmocitoma extramedular e diferenciação plasmocitária em LLC (Case Rep Med 2015; Front Oncol 2026) e de Richter plasmocitária (Hematol Oncol 2022). A baixa avidez à PET e a cinética indolente sustentam tratar como LLC até a definição. A atribuição clonal definitiva exigiria comparação do rearranjo de IGHV entre os sítios, indisponível em nosso serviço; restam os acessíveis: cadeia leve, MYD88 L265P (mais de 90% no linfoplasmocítico, menos de 5% na LLC) e FISH. O caso expõe, assim, duas barreiras de acesso — ao teste de clonalidade e ao próprio inibidor de BTK, dependente de via judicial. Conclusão: Linfonodomegalia de novo em MM controlado deve ser tratada como segunda neoplasia linfoproliferativa até prova em contrário; massa volumosa, porém hipometabólica, pode ser manifestação indolente de LLC e justificar terapia dirigida antes do fechamento clonal. A integração de imunofenotipagem multissítio, cadeia leve e MYD88 orienta o diferencial, mas a definição de um, dois ou três clones depende de comparação de IGHV, nem sempre disponível, e permanece em aberto.
SN - 2531-1379
SN - 2531-1387
ER -